Инфильтрат в легких на фоне ревматоидного артрита

Поражение легких при ревматоидном артрите: патогенез и клиника

Ревматоидный артрит — хроническое заболевание соединительной ткани с преимущественным повреждением именно соединительной ткани суставов. Но так как соединительная ткань характерна не только для опроно-двигательной системы, логично, что при заболевании могут быть затронуты и другие органы. Поражение легких при ревматоидном артрите — одно из прямых доказательств тому.

Краткая характеристика ревматоидного артрита

В основе заболевания лежит повреждение соединительнотканных элементов сустава. Особенно это касается синовиальной оболочки. Под действием циркулирующих иммунных комплексов, которые прикрепляются к этой оболочке происходит ее повреждение.

В дальнейшем развивается асептическое (без инфекционных агентов) воспаление. Что еще больше повреждает сустав. Он отекает, снижаются функциональные возможности. Его соединительная ткань, повреждаясь, начинает перестраиваться. Как итог — деформация сустава с полной или частичной утратой своих функциональных возможностей.

К основным предпологаемым причинам (точные еще не известны) ревматиодного артрита относят:

  1. Генетические. Связаны с нарушениями некоторых генов. Особенно это касается тех из них, которые отвечают за протекание иммунных процессов.
  2. Инфекционные. Все вирусы в процессе своего жизненного цикла встраиваются в геном клеток. Это создает условия для его повреждения. Значит — развития аномалий гена со всеми вытекающими отсюда последствиями.
  3. Факторы внешней среды. Длительное переохлаждение и перегревание может вызвать сбои в работе иммунной системе. К подобным нарушениям приводят:
    • Радиация
    • Яды различной природы
    • Химические соединения. Так под действием постоянной интоксикации солями тяжелых металлов и их паров может, резвится поражение легких при ревматоидном артрите.
  4. Гормональные нарушения. Например, климакс и аборты. В том и другом случае происходит нарушение нормального гормонального фона. Что может дать сбои в работе многих органов и систем.

Кратко о строение легких в свете их поражения при ревматоидном артрите

Легочная ткань развивается из эктодермы на 4-м месяце развития. Из нее строятся в элементы легких:

Это важно! Все это приводит к тому, что коллаген и эластин (основные белки соединительной ткани) являются преобладающими для дыхательной системы. А так как еще на стадии 1−2 недель развития ребенка формируются все типы молекул. Это объясняет сходство молекул коллагена легких и коллагена суставов. Значит — циркулирующие иммунные комплексы могут оседать не только в суставах. Они вполне могут прикрепляться на коллагене легочной ткани.

Поэтому именно поражение легких при ревматоидном артрите является самым частым внесуставным проявлением болезни.

Патогенез и клиника поражений легких

Механизм повреждения легочной ткани при ревматоидном артрите на первых этапах схож с таковым в самих суставах. Циркулирующие иммунные комплексы через сосудистую стенку проникают в стенку альвеол, бронхов и трахеи. Там они прикрепляются к коллагену и запускают различные химические реакции. Это в конечном итоге приводит к повреждению слизистой.

Дальнейший процесс идет отличительного от ревматоидного артрита. В дыхательных путях кроме аутоиммунного асептического процесса происходит присоединение классического инфекционного воспаление. Но оно приобретает затяжной и хронический характер. Причем, обострения хронических легочных заболеваний совпадают с периодами активности ревматоидного артрита

К основным бронхо-легочным поражениям при ревматоидном артрите относят:

  1. Хронический бронхит
  2. Хроническая обструктивная болезнь легки
  3. Эмфизема
  4. Плеврит
  5. Пневмония

Это важно! Все кроме последнего являются хроническими заболеваниями. Поэтому они характерны для классического и стертого течения ревматоидного артрита. Тогда как пневмония возникает чаще при бурном начале заболевания и/или в периоды обострения при его цикличном типе.

Клиника легочных осложнений

Разительных отличий между самостоятельными бронхо-легочным заболеваниями и поражениями легких при ревматоидном артрите нет. Заисключением двух главных составляющих.

  • Имеется связь заболевания и ревматоидного артрита
  • Течение заболевания трудно поддается терапии традиционными средствами, дающих положительный эффект в лечении «простых» патологий.

Пневмония. Характеризуется кашлем с мокротой (она от белого, на начальных этапах, до ржавого на стадии разрешения заболевания), лихорадкой до 38, 5 −39° и явлениями интоксикации. Это слабость, головная боль, сонливость, потеря аппетита. Все симптомы выражены в разной степени у различных больных.

Бронхит. При ревматоидном артрите быстро приобретает хроническое течение. Дебют заболевания начинается классически. «Сухой» кашель первых 1−3 дней сменяется «влажным». Мокрота от желтоватого до серо-зеленого цвета. Повышения температуры тела не характерно. Острый бронхит протекает в течении 2-х недель максимум. О его хроническом течении можно судить словами самих пульмонологов. Кашель более 2-х недель, 2 и более раза в год, за 2 года подряд.

Хроническая обструктивная болезнь легких развивается постепенно. Характерными ее симптомами являются периоды кашля с эпизодами удушья. Оно возникает в результате спазма бронхов. Также характерно наличие трудноотделяемой мокроты.

Эмфизема является результатом хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких. Не зависимо от ее природы, характерным признаком является наличие одышки.

Плеврит. Больного беспокоит «сухой» кашель и боли в грудной клетке со стороны поражения. Боли особенно сильны при глубоком дыхании и кашле. В случае развития гидроторакса (жидкость в плевральной полости) присоединяется одышка.В любом случае поражение легких при ревматоидном артрите подразумевает кроме традиционных средств использование цитостатиков и противовоспалительных препаратов.

Поражения легких при системных заболеваниях соединительной ткани

Системные заболевания соединительной ткани — группа воспалительных аутоиммунных заболеваний неизвестной этиологии, характеризующаяся множественным поражением соединительной ткани различных органов и систем. В процесс могут вовлекаться, в том числе и все отделы дыхательной системы. В одних случаях патология легких связана непосредственно с системным поражением соединительной ткани в других носит вторичный характер. Нередко поражения разного характера сочетаются у одного пациента, и эта множественность повреждений лёгких является общей чертой системных заболеваний. В то же время каждое заболевание отличается своеобразием лёгочной патологии. Системные заболевания соединительной ткани имеют прогрессирующий характер и длительное, часто тяжёлое течение. Лёгочные проявления могут возникать на любой стадии или предшествовать болезни за несколько лет. Ведущими симптомами являются одышка, кашель и боли в грудной клетке. Самые частые синдромы — поражение плевры и интерстициальные болезни лёгких. Характерная этим заболеваниям дисфункция иммунной системы, а также использование в лечении глюкокортикостероидов и цитостатических препаратов повышают восприимчивость организма к инфекции, способствуют развитию тяжелых осложнений (пневмония, сепсис и туберкулёз). Наряду с обычными возбудителями пневмоний, осложнения нередко вызываются условно-патогенной флорой, микобактериями туберкулёза, вирусами и грибами.

Системная красная волчанка (СКВ)— аутоиммунное заболевание, характеризующееся системным поражением сосудов различного калибра. Для СКВ характерно наличие в сыворотке крови высоких титров антинуклеарных факторов (АНФ), антител к нативной ДНК и антигену Смитта (Sm-Ag), низкий уровень комплемента.

По сравнению с другими системными заболеваниями поражение лёгких при СКВ представлено самым широким спектром синдромов:

  • плеврит чаще двусторонний, нередко сочетается с перикардитом,
  • острый волчаночный пневмонит наблюдается в 1-4% случаев, сочетает­ся с экссудативным плевритом, сопровождается лихорадкой, одышкой, кашлем с мокротой, кровохарканьем (35-60% случаев),
  • хронический интерстициальный пневмонит ,
  • поражение интерстициальной ткани легкого встречается в 3-8% случаев,
  • альвеолярные кровоизлияния,
  • поражение дыхательной мускулатуры (сидром «усадки» лёгких),
  • облитерирующий бронхиолит,
  • лёгочный васкулит с легочной гипертензией,
  • тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии,
  • инфекционные осложнения.
Читать еще:  Спондилоартроз пояснично крестцового отдела позвоночника гимнастика

Клиническая картина поражения лёгких наблюдается в 1-6% случаев заболевания СКВ, по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) поражение легких отмечается уже в 30%, а на аутопсии — в 70% случаев СКВ сопровождается поражением легких.

Основа лечения системной красной волчанки — глюкокортикостероидные препараты и иммуносупрессивные средства. Без лечения прогноз неблагоприятный, при адекватной терапии возможно достижение ремиссии.

Ревматоидный артрит (РА) — симметричное хроническое воспаление в первую очередь суставов кистей и стоп, сопровождающееся постепенным разрушением (деструкцией) их структуры. Иммунологическая особенность РА — выработка аутоантител класса IgM к собственным иммуноглобулинам (ревматоидные факторы), которые обнаруживаются в сыворотке крови в умеренных или высоких титрах. Наряду с поражением суставов у 20-30% больных развиваются внесуставные проявления, к которым относят ревматоидные узелки и ревматоидный васкулит. Наиболее типичные проявления васкулита— дигитальный (пальцевой) артериит, язвы кожи, периферическая нейропатия и васкулит внутренних органов (лёгких, сердца, почек). Риск летального исхода при развитии внесуставных проявлений увеличивается в 5 раз. Для ревматоидного артрита характерны бронхоэктазы и бронхиолиты, а также поражение плевры, лёгочных сосудов (васкулит, лёгочная гипертензия), альвеолярные геморрагии, развитие интерстициальных заболеваний легкого (ИЗЛ). Плеврит — самое частое поражение лёгких при РА, протекает малосимптомно, с небольшим количеством выпота, отмечается примерно у 25% больных. У трети больных плеврит ассоциируется с ИЗЛ, течение которого при ревматоидном артрите может быть очень медленным (10 лет и более) или фульминантным (молниеносным, мгновенным). Ревматоидные узелки (РУ) в лёгких обнаруживаются редко (в 1-2%). У 10-15% больных развивается опасное осложнение — вторичный амилоидоз, в том числе с вовлечением лёгких. Доказано более частое развитие лимфом, миеломной болезни и лейкозов на фоне ревматоидного артрита.

Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз) — группа заболеваний, в ранней стадии которых превалируют нарушения микроциркуляции и воспаление, постепенно приводящие в дальнейшем к генерализованному фиброзу (склерозу). Типичные аутоиммунные нарушения при системной склеродермии — образование антицентромерных антител и антител к антигену топоизомеразы1 (Scl-70). Заболевание отличается разнообразием появлений, самым ярким из которых является уплотнение кожных покровов. Диффузная форма склеродермии характеризуется острым развитием и быстрым прогрессированием генерализованного фиброза кожи и внутренних органов (сердца, лёгких, почек). Относительно доброкачественная лимитированная форма дебютирует феноменом (синдромом) Рейно, кожные изменения имеют ограниченный характер, прогрессируют медленно и сопровождаются сосудистыми ишемическими расстройствами. Поражение лёгких при склеродермии встречается чаще, чем при других системных заболеваниях, у мужчин чаще, чем у женщин. Патология легких при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) у больных системной склеродермией отмечаются в 80-90% . Чаще всего это интерстициональное заболевание легких (ИЗЛ) и легочная гипертензия (ЛГ). Причиной ЛГ в 12-15% могут быть также фиброзные поражения левых отделов сердца (клапан, миокард). Легочная гипертензия чаще ассоциируется с лимитированной формой болезни и выявляется у больных с длительным анамнезом, ИЗЛ с диффузной формой. Инфекционные осложнения (пневмонии, абсцедирование) возникают реже, чем при других системных заболеваниях. Риск развития рака легкого на фоне системной склеродермии повышается в 3-5 раз.

Идиопатические воспалительные миопатии – группа заболеваний, в основе клинических проявлений которых лежит воспаление поперечнополосатой мускулатуры (полимиозит, дерматомиозит, ювенильный дерматомиозит и т.д.). Иммунологическими маркёрами являются миозит-специфические антитела, направленные к цитоплазматическим белкам и рибонуклеиновым кислотам. Чаще других встречаются антитела к аминоацилсинтетазам тРНК (Jo-1 и др.).

Поражение мышц проявляется симметричной слабостью проксимальных (расположенных ближе к туловищу) групп мышц верхних и нижних конечностей и мышц, участвующих в сгибании шеи, что проявляется затруднением при подъёме с низкого стула; при посадке в транспорт; при умывании и причёсывании. Характерно поражение мышц глотки, гортани и верхней трети пищевода (дисфония, дисфагия). Внутриорганные проявления разнообразны, наиболее часто встречается поражение дыхательной системы. Типично для миопатий поражение межрёберных мышц и диафрагмы, что приводит к затруднению дыхания, одышке. Пневмония осложняет течение полимиозита и дерматомиозита у 30-50% больных. Ведущую роль в её развитии играет аспирация пищи, связанная с поражением мышц глотки и верхней трети пищевода (аспирационный синдром). Наиболее тяжёлым поражением лёгких является интерстициональное заболевание (ИЗЛ), признаки которого в 10% случаев предшествует симптомам мышечного поражения.

Осложнения ревматоидного артрита – в чем опасность?

Ревматоидный артрит – опасная патология с хроническим течением, которая не подлежит полному излечению. Осложнения ревматоидного артрита очень опасны. Кроме того, что артрит приводит к инвалидности, его последствия губительны для внутренних органов и могут сократить длительность жизни пациента в среднем на 7-10 лет.

О заболевании

Природа ревматоидного артрита все ще до конца не изучена

Ревматоидный артрит – это аутоиммунная патология, причины развития которой до сих пор точно не выявлены. Болезнь поражает суставы и ткани вокруг них. Артрит вызывает воспаление, которое развивается из-за атаки собственного иммунитета человека на сочленения скелета.

  • поражение нескольких суставов;
  • отек и воспалительный процесс;
  • боль в суставах;
  • нарушение подвижности и деформация суставов.

Болезнь быстро прогрессирует, поражая все больше суставов. Особую опасность представляется системный артрит, при котором в патологический процесс вовлекаются все крупные и мелкие суставы скелета.

Ревматоидный артрит с системным течением быстро приводит к ухудшению подвижности суставов. Со временем это становится причиной потери трудоспособности и приводит к инвалидности.

Влияние артрита на опорно-двигательный аппарат

При артрите лучше избегать нагрузок на позвоночник

Первые осложнения болезни распространяются на опорно-двигательный аппарат. Нарушение работы одного сустава из-за воспалительного процесса приводит к развитию осложнений ревматоидного артрита на другие суставы. Особенно ярко это проявляется при поражении нижних конечностей.

Воспаление коленного или голеностопного сустава значительно ограничивает подвижности в этом сочленении. При артрите необходимо иммобилизовать пораженный сустав, чтобы остановить патологический процесс. В результате пациент должен передвигаться с тростью или костылем. Это влечет за собой перераспределения нагрузки тела на здоровую ногу. Так как в организме происходит иммунопатологический процесс, повышенная нагрузка на здоровый сустав заставляет клетки иммунитета атаковать его, в результате воспаление поражает суставы симметрично.

Таким образом, ревматоидный артрит, поразивший один крупный сустав, со временем распространяется, поражая все новые сочленения. Так болезнь может поражать все мелкие и крупные суставы, включая кисти, стопы и позвоночник.

Внесуставные осложнения болезни

Ревматоидный артрит негативно влияет на весь организм в целом

К внесуставным осложнениям после артрита относят поражения внутренних органов и эпидермиса. В первую очередь страдает общее самочувствие пациента из-за постоянной интоксикации организма вследствие обширного воспалительного процесса.

К общим осложнениям относят:

  • головную боль;
  • тошноту;
  • потерю аппетита;
  • стремительное снижение веса;
  • постоянную усталость;
  • потерю трудоспособности;
  • ухудшение сна.

Все это в значительной мере ухудшает качество жизни пациента, негативно сказывается на работе иммунной системы и приводит к еще большему ухудшению суставных проявлений заболевания.

Поражение эпидермиса и мышц при артрите

Последствия и осложнения ревматоидного артрита проявляются в работе всего организма. Со стороны эпидермиса наблюдается:

  • гиперкератоз;
  • эритема;
  • покраснение кожи вокруг воспаленных суставов;
  • образование узлов и уплотнений под кожей;
  • микроинфаркты ногтей.
Читать еще:  Как снять отек стопы при артрозе

В тяжелых случаях возможно развитие гангрены пальцев из-за нарушения трофики эпидермиса в этих зонах. Такое осложнение характерно для артрита мелких суставов пальцев рук и ног. Мышечная ткань также страдает при артрите. Это проявляется снижением или повышением тонуса мышц, уменьшением объема мышечной массы. Такие осложнения связаны, в первую очередь, с нарушением трофики тканей вокруг суставов. Ревматоидный артрит может сопровождаться как мышечной ригидностью, так и частыми судорогами.

Поражение органов зрения

Чаще всего при ревматоидном артрите наблюдается конъюнктивит. Такое осложнение входит в триаду симптомов синдрома Рейтера, характерную для артритов. При ревматоидном артрите наблюдается покраснение и воспаление конъюнктивы, слезоточивость глаз, фоточувствительность.

В тяжелых случаях развивается синдром Шегрена. Это опасное осложнение, при котором нарушается работа слезных желез. Если подобные осложнения вызвал ревматоидный артрит, исход часто неблагоприятный – это полная утрата зрения.

Поражение почек

Мочевыделительная система также подвергается сильным нагрузкам из-за отеков при артрите. При инфекционных артритах существует риск развития нефропатии и пиелонефрита. Несмотря на высокие риски, нарушения со стороны почек наблюдаются достаточно редко. Риск такого осложнения увеличивается, если присутствуют другие хронические заболевания, например, подагра или псориаз.

Осложнения на сердечно-сосудистую систему

Осложнения ревматоидного артрита на сердце чрезвычайно опасны и могут привести к необратимым последствиям. К вероятным осложнениям относят:

  • миокардит;
  • перикардит;
  • атеросклероз;
  • гипертоническую болезнь.

Миокардит и перикардит – это воспалительные поражения миокарда, которые требуют своевременного выявления и лечения. Такие осложнения встречаются редко, но очень опасны. На фоне артрита многократно увеличивается риск развития атеросклероза и гипертонии. В первую очередь, это связано с другими осложнениями артрита, которые в совокупности негативно влияют на работу сердечно-сосудистой системы. Например, если болезнь дает осложнения на почки, увеличиваются отеки, что негативно влияет на работу сердца.

Артрит и нервная система

Чаще всего ревматоидный артрит дает осложнения на нервную систему. Это обусловлено:

  • компрессией нервов;
  • нарушением сна;
  • поражением позвоночного столба.

Компрессия нервов воспаленным суставом и отекшими околосуставными тканями приводит к усилению болевого синдрома. Тяжелая длительная компрессия становится причиной локального онемения кожи и парестезий.

Деятельность нервной системы ухудшается из-за нарушений сна на фоне артрита. Пациенты часто сталкиваются с бессонницей из-за усиления болевого синдрома в ночное время. Это влечет за собой стрессы, апатию, постоянную усталость, что может со временем перерасти в астенический синдром.

Если воспаление при ревматоидном артрите переходит на позвоночный столб, существует риск развития ряда цереброваскулярных нарушений, связанных с компрессией нервных корешков позвоночного столба и спинномозговой артерии (при воспалении в шейном отделе).

Артрит и легкие

Осложнения ревматоидного артрита на легкие связаны с нарушением трофики органа или возникновением ревматоидных узелков в органах дыхательной системы. Это приводит к развитию плеврита и бронхиолита.

Ревматоидные узелки могут выступать причиной сильного кашля, сопровождающегося выделением крови. Опасным осложнением заболевания также является легочная гипертензия, развивающаяся как осложнение медикаментозной терапии.

От чего зависят осложнения?

Лечение болезни на ранней стадии может предотвратить осложнения

Риск осложнений ревматоидного артрита зависит от медикаментозной терапии. Лечение патологии суставов на ранней стадии развития проходит с минимальными рисками для здоровья. Чем раньше выявлен артрит, тем благоприятнее прогноз. С этой целью назначают анализ АЦЦП, который помогает выявить патологию еще до появления первых симптомов.

Прогноз

Ревматоидный артрит не лечится, но правильно подобранная схема терапии позволяет остановить прогрессирование заболевания. Достижение длительной ремиссии – это залог отсутствия осложнений. Чтобы этого добиться, необходимо своевременно выявить болезнь и пройти комплексное лечение. Пациент должен в точности выполнять рекомендации врача.

После купирования обострения рекомендуется минимум дважды в год сдавать анализ АЦЦП. Это позволит вовремя обнаружить начало обострения и прогрессирования артрита.

Поражение легких при системных заболеваниях соединительной ткани

Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) являются гетерогенной груп­пой заболеваний, характеризующихся им­мунным поражением различных органов и систем. Патология легких развивается с частотой от 15 до 50% в зависимости от формы заболевания и харак­теризуется вовлечением в процесс дыхательных путей, сосудов, альвеол, интерстиция, плевры.

Многосторонний сравнительный анализ пораже­ния легких при системных заболеваниях показал, что эти процессы во многом схожи: при СЗСТ наиболее часто формируется фиброзирующий альвеолит – по­ражение легочного интерстиция. Патогенез фибро­зирующего альвеолита при СЗСТ связан с иммунны­ми нарушениями, усилением свободнорадикальных реакций, процессов фиброгенеза. Важное значе­ние имеет повышение на территории легочного ин­терстиция функциональной активности клеток: альве­олярных макрофагов, фибробластов, лимфоцитов. Многочисленными исследованиями показано, что альвеолярные макрофаги имеют ведущее значение для развития межклеточных нарушений вследствие синтеза различных цитокинов (свободные радикалы, фактор некроза опухолей, факторы роста). Появля­ется все больше данных о роли фибробластов как регуляторов фиброгенеза посредством инсулинопо­добного фактора роста. Значительно расширены представления об апоптозе и диспластических из­менениях в легких при фиброзирующем альвеолите.

Ведущим клиническим проявлением поражения легких при СЗСТ является дыхательная недостаточ­ность, которая характеризуется развитием вентиля­ционных нарушений преимущественно рестриктив­ного, реже – смешанного или обструктивного типа (14% случаев). При физическом обследовании у больных выявляется одышка, в ряде случаев – цианоз, изменения пальцев (“барабанные палочки”) и ногтей (“часовые стекла”). При равной продолжительности заболевания легких тяжесть дыхательных нарушений больше выражена при системной склеродермии (ССД) и ревматоидном артрите (РА). Рентгенологиче­ски обнаруживаются усиление интерстициального легочного рисунка и буллезная его деформация, вследствие чего появляется картина сотового легко­го: чередование очагов склероза и эмфиземы, напо­минающее пчелиные соты или матовое стекло.

Наиболее информативный из неинвазивных мето­дов диагностики поражения легких при СЗСТ – ком­пьютерная томография (КТ). В последние годы раз­решающая способность КТ значительно повыси­лась благодаря использованию различных про­грамм анализа изображений. КТ используется для ранней диагностики поражения легких при СЗСТ, позволяет оценить активность воспаления и фибро­за. что важно для определения эффективности те­рапии. Клиническое значение КТ легких при фиб­розирующем альвеолите определяется высоким риском развития бронхоальвеолярного рака (по нашим данным, до 12% случаев).

По течению выделяют быстро прогрессирующий и медленно прогрессирующий варианты фибрози­рующего альвеолита. При быстро прогрессирую­щем варианте менее чем за год формируется “со­товое легкое”, что проявляется тяжелой дыхатель­ной недостаточностью, развитием легочного серд­ца. При медленно прогрессирующем течении ды­хательная недостаточность прогрессирует мед­ленно, изменения в легких незначительны и пред­ставлены усилением интерстициального легочного рисунка преимущественно в базальных отделах.

В большинстве случаев поражение органов дыха­ния проявляется в период развернутой клинической картины СЗСТ.

Больная Ч., 40 лет. Болеет с 28 лет. Отмечалась одышка, кашель с мокротой, лихорадка. При исследовании устано­влено снижение функции внешнего дыхания со значитель­ным снижением вентиляционных показателей по смешан­ному типу, уменьшением скоростных показателей до 60% от должных; обнаружены диффузный пневмосклероз, пневмониеподобная инфильтрация (больше – в правой нижней до­ле). Проводилась дифференциальная диагностика со сте­роидным туберкулезом, пневмонией, опухолью. На основа­нии клинико-рентгенологического, лабораторного обсле­дования получены данные в пользу фиб­розирующего альвео­лита, осложнившего­ся развитием бронхо­легочной инфекции. На фоне терапии ан­тибиотиками состоя­ние несколько улуч­шилось, но сохрани­лись обильное отде­ление мокроты, одыш­ка. Для уточнения ха­рактера поражения легких выполнена высокоразрешающая КТ выявившая признаки ме­жуточного воспаления (альвеолит, эмфизема, буллезная деформация). Учитывая состояние больной и высокий риск инфекции, биопсию легкого не проводили, На фоне лечения анти­биотиками отмечено разрешение пневмонии. Вместе с тем прогрессировала дыхательная недостаточность, нарастали одышка, цианоз, появились изменения пальцев и ногтей в виде “барабанных палочек” и “часовых стекол”.

Читать еще:  Лавровый лист от артрита отзывы

Плевропульмональные изменения могут на много лет опережать системные про­явления – артралгии, поражение кожи, синдром Рейно.

С., 35 лет. Считает себя больной с 35 лет, ко­гда появились боли в суставах, затруднение при глотании, похудание. При обследовании в НИИ ревматологии поставлен диагноз склеро­дермии с низкой степенью активности. С эф­фектом проводилось лечение преднизолоном, метипредом. Через год почувствовала одышку при физической нагрузке, появились сухой ка­шель, боли в грудной клетке, При рентгеноло­гическом исследовании выявлены изменения легочного интерстиция с участками гипервоз­душности легочной ткани. Поначалу в круг дифференциальной диагностики были включе­ны опухоль, стероидный туберкулез, пневмо­ния. На основании обследования эти заболе­вания были исключены. Высказано предположение о по­ражении легких в рамках системного заболевания. Для определения дальнейшей тактики ведения больная на­правлена в нашу клинику При обследовании обращали на себя внимание незначительная дыхательная недоста­точность по смешанному типу, своеобразие рентгенологи­ческой картины в виде сочетания фиброзирующего альве­олита и эмфиземы. Для определения характера пораже­ния легких проведена открытая биопсия легкого. При мор­фологическом исследовании биоптатов выявлен фибрози­рующий альвеолит, свойственный ССД (десквамативный вариант в сочетании с обструктивным бронхиолитом). От приема преднизолона больная отказалась; рекомендо­ван колхицин. Важное значение для диагностики пораже­ния легких и определения прогноза имела биопсия легко­го, выполненная трансторакально.

Помимо фиброзирующего альвеолита, при СЗСТ развивается легочная гипертензия, обусловленная редукцией сосудистого русла, шунтированием ле­гочного кровотока. Морфологические изменения со­судов малого круга кровообращения представлены васкулитом и легочными геморрагиями, выражен­ность которых зависит от тяжести иммунных наруше­ний. Показатели легочной гипертензии, как правило, снижаются на фоне иммуносупрессивной терапии. Повышение давления в системе малого круга крово­обращения при СЗСТ предусматривает назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермен­та (АПФ). Показано, что препараты данной группы ремоделируют стенку правого желудочка и, оказы­вая антигипертензивное действие, дают также анти-фиброгенный и иммуносупрессивный эффект.

Изучение цитологической картины бронхоаль­веолярной лаважной жидкости показывает пре­обладание лимфоцитов или смешанного – ней­трофильно-лимфоцитарного характера лаважа (см. рисунок). Помимо этого, в лаважной жидко­сти определяется высокая по сравнению с конт­рольными данными генерация альвеолярными макрофагами активных форм кислорода, фибро­нектина, фактора некроза опухолей, инсулинопо­добного фактора роста, В группе больных с высо­кими показателями функциональной активности альвеолярных макрофагов чаще отмечается бы­стро прогрессирующее течение болезни.

“Золотым стандартом” диагностики поражения легких при СЗСТ является открытая биопсия легко­го. Чаще биопсия проводится торакоскопическим методом. При морфологическом исследовании ус­танавливают стадию болезни, вариант течения, особенности легочных изменений, свойственных вариантам системного заболевания. Биопсия об­легчает разработку рациональных подходов к те­рапии, позволяет точнее определить прогноз.

Поражение легких при РА развивается чаще у больных мужского пола с высокой иммунологиче­ской активностью, тяжелыми деструктивными изме­нениями суставов, подкожными узелками. Пораже­ние легких возникает в 5-40% случаев.

Легочный фиброз при РА ухудшает прогноз забо­левания, увеличивая смертность. При РА преобла­дает медленно прогрессирующий фиброз, бы­строе прогрессирование поражения легких встре­чается редко. Особенностью поражений легких при РА является бронхиальная обструкция, обусло­вленная облитерирующим бронхиолитом – пора­жением мелких и средних бронхов (табл.1).

Таблица 1. Плевропульмональные поражения при СЗСТ

Диагностика ревматоидного артрита на снимках КТ и МРТ грудной клетки

Причины ревматоидного поражения легких

Ревматоидный артрит – генерализованное воспалительное заболевание суставов неясной этиологии.

  • Этиология ревматоидного артрита неясна
  • Иногда проявляется до начала суставных симптомов ревматоидного артрита
  • Мужчины болеют чаще женщин
  • Наиболее распространенное системное заболевание соединительной тка­ни, при котором несуставные симптомы ревматоидного артрита редки
  • Болеют лица сред­него возраста.
  • К легочным проявлениям относятся вовлечение плев­ры в воспалительный процесс и менее выраженные изменения легочной ткани (фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узелки), поражение дыхательных путей: бронхит, бронхиолит, бронхоэктазы.

Какой метод диагностики ревматоидного поражения легкого выбрать: МРТ, КТ, рентген

Методы выбора

  • КТ для диагностики ревматоидного артрита.

Применяют ли рентген грудной клетки при ревматоидном артрите

  • Чувствительность рентгенографии низкая
  • При тяжелом поражении вы­являют в основном сетчато-узелковое и линейные (несептальные) затем­нения
  • Картина «пчелиных сот»
  • Выпот в плевральную полость (плев­рит)
  • Ревматоидные узелки (менее 5% случаев).

Что покажут снимки КТ грудной клетки при ревматоидном поражении

Патологические изменения при диагностики ревматоидного артрита выявляют у 30% больных:

Поражение плевры (наиболее часто): небольшой выпот в плевральную полость

Поражение легочной паренхимы (преимущественно базальных и суб­плевральных отделов легкого): затемнение в виде нежного или грубого сетчатого рисунка или узелков, создающее картину «пчелиных сот», как при идиопатическом фиброзирующем альвеолите или неспецифическом интерстициальном пневмоните

  • Затемнения в виде «матового стекла»
  • Ревматоидные узелки (солитарные или множественные, расположенные на периферии и имеющие четкие границы, в 50% случаев с признаками кавитации, иногда обызвествленные).

Поражение дыхательных путей: бронхиолит

Отличительные признаки

  • Грубые сетчато-узелковые изменения интерстициальных структур в со­четании с симптомами ревматоидного артрита поражения суставов.

Клинические проявления

  • Клиническая картина ревматоидного артрита вариабельна, возможно бессимптомное течение
  • Одышка и непродуктивный кашель
  • Плеврит
  • Нарушение дыхательной функции из-за снижения перфузионной способности легких и их жизнен­ной емкости
  • У 80% больных выявляют ревматоидный фактор
  • Выпот в плевральную полость с высоким содержанием белка и низким – глюко­зы, высокой активностью лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и низким pH и на­личием в транссудате лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов, что значительно важно в лечении ревматоидного артрита.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки у мужчины 70 лет с длительным анамнезом ревмато­идного артрита. Видно двусторон­нее нежное сетчатое и полосовид­ное затемнение в базальных отделах легких, связанное с изменениями в интерстициальных структурах.

Тактика лечения ревматоидного артрита

  • Противовоспалительная терапия основного (фонового) заболевания (про­тивовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, блокаторы ФНОa, иммуносупрессанты).

Течение и прогноз

  • Зависят от основного заболевания.

Что хотел бы знать лечащий врач

  • Характер поражения и его границы.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с ревматоидным поражением легких

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

– Неопределенная рентгенологическая картина

– Отсутствует поражение плевры

– Отсутствуют ревматоидные узелки

– Отсутствует поражение суставов

Системная склеродермия

– Неопределенная рентгенологическая картина

– Отсутствует поражение суставов

Асбестоз

– Неопределенная рентгенологическая картина

– В анамнезе длительное вдыхание асбестовой пыли

Ревматоидные узелки у женщины 70 лет. а На обзорной рентгенограмме грудной клетки видны очаговые затемнения, наиболее крупное из которых расположено в ла- теробазальном сегменте левого легкого.

b Изменения на КТ включают изо­лированные периферические полости, а также бронхоэктазы.

Полезные советы и предостережения

  • При известном основном заболевании диагноз очевиден
  • Однако симптомы неспецифичны
  • При очаговом поражении необходимо гистологическое ис­следование.

Звоните нам по телефону 7 (812) 241-10-64 с 7:00 до 00:00 или оставьте заявку на сайте в любое удобное время

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector