Ситуационные задачи по реактивным артритом

Ситуационная задача по внутренним болезням №68

Больной В, 67 лет, пенсионер, обратился в поликлинику с жалобами на постоянные боли преимущественно в коленных суставах (больше в правом), усиливающиеся при движении, ходьбе вниз по лестнице, особенно в конце дня. Скованность по утрам около 15 минут. Общее самочувствие хорошее, повышения температуры тела не было. Из анамнеза известно, что боль в суставах беспокоит около 10-ти лет. Боли преимущественно в коленных суставах, в области пяточных костей. Лечился самостоятельно различными нестероидными противовоспалительными мазями, делал массаж. Последнее обострение – около двух недель, когда после длительной ходьбы в течение дня появилась отечность правого коленного сустава, усилились боли, не возможно стало совершать активные движения. Отсутствие эффекта от лечения заставило больного обратиться в поликлинику.

При осмотре: рост 162 см, вес 84 кг. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 70 уд в мин., АД – 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул – ежедневно, оформленный. Коленные суставы дефигурированы, правый больше за счет отека. При движении – крепитация; справа – сгибание 30°, разгибание в полном объеме. Движения ограничены из-за боли.

Общий анализ крови – эритроциты – 4,2·10 12 /л, гемоглобин – 134 г/л, лейкоциты- 4,2·10 9 /л, эозинофилы – 1%, п/я нейтрофилы– 6%, с/я нейтрофилы – 58%, лимфоциты – 27%, моноциты – 8%, СОЭ – 12 мм/ч. Общий анализ мочи – прозрачная, цвет – светло-желтый, плотность – 1,020, реакция кислая, белок – отрицательный, лейкоциты – 3 в поле зрения, эритроцитов – нет. Реакция Хеддельсон-Райта – отрицательная; антитела к хламидиям, йерсиниям классов IgM и IgG – отрицательные.

Рентгенологическое исследование коленных суставов в прямой проекции. Суставная щель значительно сужена, выражен субхондральный склероз, грубые остеофиты бедренной и большеберцовой кости.

Эталон ответа к задаче № 68

1. Ведущий синдром – суставной синдром.

2. Дифференциальный диагноз:

+ возраст, поражение крупных суставов, асимметричное поражение, скованность 15 минут, боли усиливаются при физической нагрузке, уменьшаются в покое, отечность, эффект от приема НПВС, дефигурация суставов. На Rg сужение суставных щелей, склероз, остеофиты. ИМТ 32 кг/м2 (ожирение I ст.). Ограничение движений. Т.к. нет данных о травме, то вероятнее всего это первичный остеоартроз.

+ болевой синдром, поражение с двух сторон, дефигурация суставов, эффект от НПВС

– поражение крупных суставов нижних конечностей, боли усиливаются при физической нагрузке, скованность менее 30 минут, возраст, отсутствие признаков системного воспаление, остеофиты на Rg

+ поражение крупных суставов нижних конечностей, локальное воспаление, эффект от НПВС, нарушение функции суставов, скованность по утрам.

– нет мигрирующего характера, в анамнезе нет данных за инфекцию, длительный анамнез, отсутствие признаков системного воспаления

+ боли в суставах, возраст, пол, ожирение (метаболический синдром)

– отсутствие поражения 1 плюсне-фалангового сустава, отсутствие данных за гиперурикемию, нет острых атак.

+ боли в суставах, поражение крупных суствов

– нет других псориатических признаков

3. Предварительный диагноз: Первичный остеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов, II рентгенологическая стадия. НФС 2. Синовит правого коленного сустав. Ожирение I степени (ИМТ 32).

4. Рекомендуемое обследование:

– Лабораторное: биохимическое обследование: липидограмма, мочевая кислота в сыворотке крови, СРБ, креатинин, печеночные пробы, гл, РФ, СРБ.

– Инструментальное: УЗ – исследование суставов, по показаниям исследование синовиальной жидкости.

5. Окончательный диагноз: Первичный остеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов, II рентгенологическая стадия. НФС 2. Синовит правого коленного сустав. Ожирение I степени (ИМТ 32).

6. Госпитализация в т/о или в ревматологическое (есть осложнение – синовит)

1) модификация факторов риска

Снижение массы тела.

Низкокалорийная диета с ограничением потребления животных жиров

Снижение статической нагрузки, укрепление связочно-мышечного аппарата.

Упражнения разгрузочного типа. Щажение суставов. Фиксирующие повязки, ортезы.

2)Физиотерапевтические мероприятия: магнитотерапия, лазеротерапия.

3) Медикаментозное лечение:

НПВС парацетамол до 4 г: 500 мг 3-4 р/д или

мелоксикам 7,5 мг/сут

Хондропротекторы: АРТРА 500 мг 2 р/д 3-4 недели, затем по 500 мг 1 р/д до 6 мес.

Местное лечение: компресы, электрофорез с НПВС.

Пункция суставов, эвакуация содержимового и введение ГКС (после УЗИ).

Омепразол 20 мг 1 р/д на ночь.

7. Осложнения при данном заболевании: анкилоз, остеопороз, деструкция суставов, вывихи. подвывихи суставов.

8. Показания к хирургическому лечению (эндопротезирование, остеотомия) – синовит, неэффективность консервативной терапии – для пункции. Наличие осложнений – эндопротезирование.

9. Прогноз и трудовая экспертиза. Прогноз в отношении жизни благоприятный. Временная нетрудоспосбность возникает при присоединении осложнений.

10. Профилактика первичная: снижение ИМТ, умеренные физ. нагрузки, прием хондропротекторов. Вторичная: снижение ИМТ, своевременное лечение, хондропротекторы.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Папиллярные узоры пальцев рук – маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ – конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Ситуационные задачи ревматоидный полиартрит и деформирующий остеоартроз

Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов. Болная, 63 года, жалобы на боли в суставах кистей рук, одышку при ходьбе, слабость, тошноту, плохой аппетит

  1. Ревматоидный артрит, суставная форма, серопозитивный, АКТ II, стадия II.
  2. Утренняя скованность более часа, поражение 3 и более суставов, поражение кистей, симметричность поражения, ревматоидный фактор в сыворотке крови, рентгенологические признаки.
  3. Латекс-тест определяет ревматоидный фактор. Ревматоидный фактор – это антитела класса Ig M к Fc- фрагменту Ig G. Диагностический титр – 1:32 и выше.
  4. Быстро прогрессирующее и медленно прогрессирующее течение ревматоидного артрита.
  5. Подбор нестероидного противовоспалительного препарата, назначение базисной терапии (метотрексат, препараты золота, купренил), в/суставное введение кортикостероидов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больная Д. 55 лет поступила в клинику с жалобами на боль в коленных и тазобедренных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них, снижение мышечной силы в ногах. Отмечает хруст в суставах и боли по вечерам в пораженных суставах. Заболевание началось 5 лет назад, появились боли в правом тазобедренном суставе, через год присоединились боли в других суставах.

При осмотре: дефигурация коленных суставов, ограничение подвижности в пораженных суставах, гипотрофия мышц.

Пульс ритмичный, 84 ударов в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.

Анализ крови: эритроциты – 4,0×10 12 /л, лейкоциты — 9×10 9 /л, тромбоциты 180×10 9 /л, общий белок — 75 г/л, СОЭ — 10 мм/ч, СРП – ( ), #945;1 – глобулины 12%, серомукоиды – 0,60 ед.

Re-графия тазобедренных и коленных суставов: признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

3. Назовите заболевания, с которыми надо дифференцировать данную патологию?

4. Ваша врачебная тактика.

Ответ на ситуационную задачу №2

  1. Деформирующий остеоартроз коленных и тазобедренных суставов, первичный, медленно прогрессирующий, Re-стадия II-III, нарушение функции суставов II.
  2. Диагностические критерии: боли в суставах возникающие после нагрузки, деформация суставов, рентгенографические- признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.
  3. Ревматоидный полиартрит, подагра, ревматизм.
  4. Нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторы, массаж, лечебная физкультура.
Читать еще:  Диета при артритах и артрозах меню

№ 1Пациентка Е., 31 год, жалуется на выраженные боли и припухание суставов кистей, боли в лучезапястных, локтевых, плечевых и ко­ленных суставах, боли при жевании, утреннюю скованность в пора­женных суставах, длящуюся до 14-15 часов дня, субфебрилитет, потерю веса на 6 кг за последние четыре месяца, выраженную общую слабость.

Работает почтальоном. Около семи месяцев назад впервые в жизни возникли ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем коленных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала анальгин, без существенного эффекта. Ухудшение состояния в последние четыре месяца, когда значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые и височно-нижнечелюстные сус­тавы, развились скованность, субфебрилитет, похудание.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,4°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава два подкожных плотных узелковых образования размером 0,5 х 0,5 см. Отмечаются припухлость и гиперемия в пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставах, ограничение объ­ема активных и пассивных движений в суставах кистей, локтевых, плечевых суставах из-за болей.

Определяется западение меж­костных промежутков на обеих кистях. Коленные суставы дефигу-рированы, увеличены в объеме, определяются гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенников. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД — 17 в минуту. Тоны сердца нес­колько приглушены, шумов нет, ритм правильный.

В анализах крови: гемоглобин — 99,4 г/л, лейкоциты — 9,1 тыс., тромбоциты — 519 тыс., СОЭ — 46 мм/ч. Электрофорез белков: альбумины — 43,7%, глобулины альфа-1 — 4,9%, глобулины альфа-2 -12,8%, бета-глобулины — 12,4%, гамма-глобулины — 26,2%. С-ре-активный белок , фибриноген — 4,38 мг/дл, реакция Валера-Роуза — 1:1028. Железо — 152 мг/дл.

Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и еди­ничные кисты в эпифизах П-Ш пястных костей справа, сужение рентгеновских суставных щелей обоих лучезапястных суставов,II—IV слева и П-Ш пястно-фаланговых суставов справа.

Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой ант-рального отдела желудка, складки слизистой утолщены. Эрозии и язвы не выявлены.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска выявляются характерные жалобы, позволяющие предположить наличие суставного синдро­ма. Речь может идти как об артралгиях, так и об артрите. Второе более вероятно, так как суставной синдром представлен не только болями, но и припуханием суставов, имеет место утренняя скован­ность.

Обращают на себя внимание множественность и симметрич­ность поражения суставов с вовлечением в процесс суставов кис­тей. Кроме того, жалобы на субфебрилитет, похудание свиде­тельствуют в пользу общевоспалительного синдрома. Артрит но­сит хронический и прогрессирующий характер, в процесс вовлека­ются новые суставы.

На 2-м этапе диагностического поиска обращают на себя внима­ние бледность кожных покровов и слизистых, что может указывать на развитие анемии. В области левого локтевого сустава выявляют­ся ревматоидные узелки. Отчетливо определяется симметричный артрит пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставов.

После 2-го этапа диагностического поиска можно сформулиро­вать предварительный диагноз: «Ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями (ревматоидные узелки). Анемия (?). НПВП-ассоциированная гастропатия (?)».

На 3-м этапе диагностического поиска выявляется анемия с нор­мальным уровнем железа в крови, что позволяет расценивать ее как анемию хронического воспаления в рамках основного заболевания. Отмечаются неспецифические признаки воспаления: увеличение СОЭ, тромбоцитоз, повышение концентраций альфа-2 глобулинов и фибриногена, С-реактивного белка, что укладывается в картину рев­матоидного артрита.

Обращает на себя внимание выявление ревмато­идного фактора в высоком титре, что также подтверждает диагноз ревматоидного артрита. Рентгенологическая картина соответствует ревматоидному артриту П рентгенологической стадии. Выраженность клинических проявлений (скованность, экссудация, гипертермия в сус­тавах), уровни СОЭ и С-реактивного белка позволяют расценить ак­тивность процесса как соответствующую III степени.

Клинический диагноз: «Ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит II рентгенологической стадии, III степени активности с системными проявлениями (ревматоидные узелки), функциональ­ная недостаточность II ст. НПВП-ассоциированная гастропатия».

Учитывая высокую активность процесса и наличие системных проявлений, целесообразно назначить преднизолон 10 мг/сут внутрь и метотрексат 10 мг в неделю в/м. Учитывая наличие гастропатии, в качестве НПВП следует предпочесть селективные ингибиторы ЦОГ-2 — мелоксикам, нимесулид или целекоксиб в комбинации с ин­гибитором протонной помпы омепразолом в дозе 20-40 мг/сут.

№ 2Пациентка К., 32 года, обратилась к терапевту с жалобами на боли в пястно-фаланговых суставах, припухание пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2-3-го пальцев обеих кистей, затруднения при попытке сжать кисти в кулаки, длящиеся до середины дня, общую слабость, периодическую потерю чувстви­тельности кончиков пальцев рук на холоде.

Указанные симптомы появились около четырех недель назад. При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Симметричное увеличение в объеме всех пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2-3-го пальцев обеих кис­тей, боли при пассивных движениях в пястно-фаланговых и прокси­мальных межфаланговых суставах, положительный симптом сжатия стопы, побеление дистальных фаланг пальцев кистей на холоде, сме­няющееся посинением в тепле.

В анализах крови: гемоглобин -14,7 мг/дл, лейкоциты — 6,2 тыс., тромбоциты — 210 тыс., СОЭ — 29 мм/ч. Креатинин — 1,0 мг/дл, глю­коза — 101 мг/дл, ACT — 18 ед/л, АЛТ — 20 ед/л. С-реактивный бе­лок — 1,5 мг/дл. АНФ отриц. РФ в реакции Валера-Роуза 1:160.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

Ситуационные задачи по реактивным артритом

Ревматоидный артрит – Учебное пособие (Симонова О.В.)

Ситуационные задачи

Больная 42 лет, домохозяйка, 3 месяца назад после ОРЗ отметила появление умеренной болезненности и припухлости II и III пястнофаланговых суставов, II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных суставов, утренней скованности в течение 6 часов. Суставной синдром сопровождался общей слабостью, повышением температуры тела до 37,3°С.

При осмотре кожные покровы физиологической окраски, чистые. Пальпируются подмышечные лимфатические узлы размером с горошину, плотные, безболезненные. АД=120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=76 в минуту. Дыхание везикулярное. Отмечается дефигурация за счет экссудативно-пролиферативных явлений, болезненность вышеперечисленных суставов. Активные и пассивные движения в них ограничены и болезненны.

При обследовании: эритроциты=3,5х10/л, гемоглобин=110 г/л, лейкоциты=9х10/л, СОЭ=30 мм/час, СРБ=21 мг/мл. РФ=64 ЕД/мл. ЦИК=78 ед.опт.пл. На рентгенограмме суставов кистей обнаружен околосуставной остеопороз, сужение суставной щели проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.

Выделите синдромы, определите ведущий.

Сформулируйте клинический диагноз.

Составьте план обследования.

Больная В., 34 года, инвалид II группы. Заболела 5 лет назад, когда после переохлаждения появились боли и припухлость в мелких суставах кистей и стоп, лучезапястных и коленных, утренняя скованность в суставах в течение всего дня, повышение температуры тела до 37,8-38°С. Был назначен преднизолон в дозе 25 мг/сутки с последующим переходом на поддерживающую суточную дозу 10 мг. Последнее ухудшение состояния возникло при попытке уменьшения дозы преднизолона до 5 мг в связи с появлением артериальной гипертензии. Больная отмечала скованность суставов в течение всего дня, боли стали беспокоить даже в покое.

Объективно: повышенного питания с отложением жировой клетчатки преимущественно в области живота и грудной клетки, лунообразное, багрово-цианотичное лицо, гипертрихоз. Дефигурация и деформация проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов кистей, движения в них резко ограничены, выраженная атрофия мышц. Отмечается ульнарная девиация кисти. АД=160/100 мм.рт.ст.

Ан.крови: СОЭ=45 мм/час, лейкоциты=12х10/л. РФ=128 ЕД/мл. Рентгенограмма кистей: околосуставной остеопороз, значительное разрушение хрящей и костной ткани II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов. Суставные щели пястно-фаланговых суставов II, III пальцев резко сужены, множественные узуры, ульнарная девиация.

Читать еще:  Какие медикаменты употреблять при гонартрозе

Выделите синдромы, определите ведущий.

Сформулируйте клинический диагноз.

Составьте план обследования.

Алгоритм решения и эталоны ответов к обучающим картам-задачам:

Сочетание боли в суставах, припухлости, скованности и ограничения функции свидетельствует о суставном синдроме. Лимфаденопатию, субфебрилитет, анемию следует отнести к синдрому системных проявлений. Повышение СОЭ до 30 мм/час, СРБ до 21 мг/мл, ЦИК до 78 ед.опт.пл., РФ до 64 ЕД/мл указывает на синдром иммунного воспаления.

Ведущим является суставной синдром. Характер, суточный ритм, интенсивность, темп развития болевого синдрома, разлитая припухлость в области сустава, дефигурация за счет экссудативно-пролиферативных явлений, ограничение активных движений – говорит о суставном синдроме по типу артрита (воспалительном типе поражения суставов). Особенности суставного синдрома свидетельствуют в пользу ревматоидного артрита: артрит, полиартрит, поражение мелких суставов кистей и стоп, стойкое, симметричное, прогрессирующее, сопровождающееся системными проявлениями (лимфаденопатия, субфебрилитет, анемия).

Из 7 диагностических критериев АРА, применяемых для постановки диагноза ревматоидного артрита, присутствуют 6. Причем клинические критерии существуют более 6 недель. Таким образом, диагноз ревматоидного артрита согласно диагностическим критериям АРА можно считать достоверным.

Поражение более 3-х суставных зон говорит в пользу полиартрита.

Повышенный уровень РФ указывает на серопозитивный вариант ревматоидного артрита.

Наличие артритов вышеперечисленных суставов, длительность утренней скованности в течение 6 часов, субфебрилитет, повышение СОЭ до 30 мм/час, СРБ=21 мг/мл, ЦИК=78 ед.опт.пл., РФ до 64 ЕД/мл свидетельствует о II степени активности заболевания.

Анализ рентгенограммы кистей: околосуставной остеопороз, сужение суставной щели проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов соответствует II стадии по Штейнброкеру.

Ограничение выполнения жизненно-важных манипуляций говорит в пользу ФН II.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит с системными проявлениями (лимфаденопатия, субфебрилитет, анемия), серопозитивный, активность II степени. II стадия. ФН II.

Программа обследования пациента должна включать: 1) исследования, направленные на уточнение активности заболевания и поиск возможных внесуставных проявлений болезни; 2) оценку функции органов и систем организма для исключения противопоказаний к назначению базисной терапии; 3) исключение других причин анемии.

базисную терапию: лефлюномид 100 мг/сутки 3 дня, затем 20 мг/сутки под контролем общего анализа крови с тромбоцитами, билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, креатинина, общего анализа мочи не реже 1 раза в 2 недели;

симптоматическую терапию: диклофенак натрия 100 мг/сутки;

Синдромы: 1) суставной (по типу артрита) – ведущий; 2) системных проявлений (амиатрофии, субфебрилитет); 3) иммунного воспаления (СОЭ=45 мм/час; РФ=128 ЕД/мл); 4) Иценко-Кушинга (больная повышенного питания с отложением жировой клетчатки преимущественно в области живота и грудной клетки, лунообразное, багрово-цианотичное лицо, гипертрихоз).

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит с системными проявлениями (амиатрофия, субфебрилитет), серопозитивный, активность III степени. III стадия. ФН II. Стероидозависимость.

Программа обследования: 1) уточнение активности (СРБ, белковые фракции, ЦИК, иммуноглобулины); 2) исключение внесуставных проявлений заболевания (общий анализ крови с тромбоцитами, общий анализ мочи, креатинин, ЭКГ, ДЭХОКГ, рентгенография грудной клетки, консультация невропатолога); 3) исключение побочных действий преднизолона (денситометрия, сахар крови, мониторинг АД, ФГДС, консультация окулиста); 4) оценку функции органов и систем организма для исключения противопоказаний к назначению базисной терапии.

Лечение: 1) метотрексат 10 мг/ неделю в/м под контролем общего анализа крови с тромбоцитами, билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, креатинина, общего анализа мочи не реже 1 раза в 2 недели;

2) Преднизолон 30 мг/сутки (3-2-1), после купирования активности с постепенным снижением дозы до поддерживающей (10 мг/ сутки); 3) ЛФК.

Ситуационные задачи по теме артрит, перикардит, плеврит, перитонит.

Задача 1.

Больной обратился в стационар с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что 2 суток назад был избит неизвестными. Находился дома, принимал алкоголь и обезболивающие средства.

При осмотре: бледность кожного покрова. АД 130/90 мм рт. ст., тахикардия до 100 ударов в минуту; язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, напряжен и болезненный но всех отделах; симптом Щеткина-Блюмберга положительный,пиеркуторно -симптом исчезновения печеночной тупости; рентгенологически свободный газ в брюшной полости под правым куполом диафрагмы.

2. Что должно насторожить Вас в анамнезе заболевании и почему?

3. О чем свидетельствует симптом отсутствия печеночной тупости?

4. Что является подтверждением Вашего диагноза?

1. Перфорация полого органа, перитонит.

2. Побои, прием алкоголя и обезболивающих средств, т.к. ото скрывает истинную клиническую картину.

3. О наличии свободного аза в брюшной полости.

4. Обнаружение свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгенографии брюшной полости

5. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, выявление источника перитонита, ушивание дефекта полого органа, санация и дренирование брюшной полости. Антибактериальная, дезинтоксикациониая и иммунокоррегируюшая терапия в послеоперационном периоде.

Задача 2.

В больницу доставлен больной 42 лет через 3 суток от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту. При осмотре – состояние тяжелое. Вынужденное положение с приведенными коленями к животу. Заостренные черты лица. PS – 120 уд. в- мин. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умерено вздут. напряжен, резко болезненный во всех отделах. В акте дыхания не участвует. Кишечные шумы не выслушиваются.

2. Фаза течения процесса у данного больного?

3. Классификация по распространенности и фазам течения.

4. Неотложные лечебные мероприятия в стационаре?

5. Лечение данной патологии в последующем?

1. Разлитой перитонит.

2. Токсическая фаза.

3. Классификация по распространенности: 1) местный перитонит

2) диффузный перитонит

3) разлитой перитонит. По фазам течения:

4. Экстренная операция – срединная лапаротомия, выявление источника перитонита и ликвидация его, санация брюшной полости, назоинтестинальная интубация, лапаростомия.

5. В послеоперационном периоде;

1) антибактериальная терапия

2) иифузионпая дезинтоксикапионная терапия и экстракорпоральные методы детоксикации

4) инфузионная терапия, направленная на коррекцию гомеостаза

5) симптоматическая терапия

Задача 3.

Больной К.. 68 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на боли в правом подреберье в течение 5 суток, тошноту, рвоту, появившиеся после приема жирной пиши. При осмотре выявлена болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, тахикардия, сухой язык, слабо положительные симптомы раздражения брюшины в этой области. Здесь же пальпируется плотное болезненное образование. После проведения консервативной терапии в течение 3 часов, состояние больного не улучшилось. Проведенная УЗИ этой области позволила уточнить диагноз, и больной был оперирован. В послеоперационном периоде у больного развились признаки легочной недостаточности.

2. Срочность и характер операции, выполненной больному.

3. Наиболее вероятная причина развития легочной недостаточности на 3 сутки послеоперационного периода,

4. Причины развития этого осложнения.

5. Лечение осложнения.

1. Острый холецистит, местный перитонит,

2. Срочная холецистэктомия.

3. Послеоперационная пневмония.

4. Развитие воздушно-капельной инфекции.

5. Антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунотерапия, физиотерапия
(ингаляции).

Задача 4.

Больной поступил r стационар с жадобами на боли в животе постоянного характера, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что заболел 2 суток назад, когда появились боли в эпигастрии, локализовавшиеся в последствии в правой подвздошной области, а затем, приобретшие разлитой характер, присоединилась тошнота, появилась рвота.

При осмотре: кожа бледная, АД 120/80 мм рт. ст., тахикардия до 92 ударов в минуту, язык сухой, обложен белым налетом, живот умерено вздут, напряжен, болезненный в правой половине, где определяется слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3. Какой из этих методов наиболее информативен?

Читать еще:  Какие таблетки пьют при артрите

4. С какой патологией необходимо дифференцировать данную патологию?

1. Острый аппендицит, перитонит.

2. Лабораторные методы (лейкоциты, СОЭ), УЗИ. лапароскопия.

4. Острый холецистит, перфорация полого органа.

5. Лапаротомия, аппендэктомия. санация и дренирование брюшной полости. Антибактериальная, дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия в послеоперационном периоде.

Задача 5.

Молодой человек, 19 лет, заболел гриппом. Лечился дома, принимал аспирин. В дальнейшем процесс осложнился пневмонией. Участковый врач назначил антибиотики per os. Состояние не улучшилось, появилась одышка в покое, боли и чувство сдавления за грудиной. Доставлен в больницу. Состояние тяжелое. Цианоз лица, набухание вен шеи.

Тоны, сердца глухие, аритмичные, PS – 120 уд, в мин. АД 100/70 мм.рт. ст. На рентгенограмме органов грудной клетки признаки пневмонии, тень сердца расширена в виде трапеции. Температура тела 39 ° С. L-16,0. Вопросы.

1. Какое осложнение со стороны сердца развилось у больного?

2. Адекватна ли было терапия, назначенная участковым врачом?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Какая хирургическая манипуляция показана данному больному?
5 Общее лечение?

1. Гнойный перикардит.

2. Терапия постгриппозной пневмонии с назначением только пероральных’ антибиотиков неадекватна.

3. УЗИ сердца, ЭКГ, КТ.

4. Пункция перикарда с эвакуацией содержимого, при необходимости – его дренирование.

5. Антибактериальная, инфузионная дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия, симптоматическая терапия.

Задача 6.

Больную в течение 2 недель беспокоил кашель, повышение температуры тела до 38 С. При обращении к врачу была выявлена правосторонняя пневмония, Лечилась амбулаторно, без видимого эффекта. В дальнейшем появились колющие боли в правой половине грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, температура тела повысилась до 39 С, появилась тахикардия 96-98 ударов в минуту, одышка до 28 в минуту, цианоз. При перкуссии отмечено притупление перкуторного звука до IV ребра справа, ослабление дыхания над этой зоной.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимо выполнить?

3. В каком месте в этом случае необходимо пунктировать больную?

4. Какие функции выполняет плевральная пункция в данном случае?

1. Гнойный плеврит

2. Рентгенография грудной клетки, УЗИ, компьютерная томография, плевральная пункция,

3. В VII-VIII межреберье справа по задне-подмышечной линии по верхнему краю ребра.

4. Диагностическую (наличие гнойного экссудата, посев> и лечебную (эвакуация экссудата, промывание антисептиками).

5. Неоднократные лечебные плевральные пункции, дренирование плевральной полости с активной аспирацией экссудата аппаратом Лавриновича, плевральный лаваж. Антибактериальная, дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия.

Задача 7.

Больной 5 дней назад на стройке получил рану в области коленного сустава ржавым гвоздем. Жалуется на сильные боли в области правого коленного сустава, чувство распирания, ограничения движений, повышение температуры тела до 39 С, озноб.

При осмотре: конечность находится в полусогнутом состоянии, в области сустава отек, гиперемия, увеличение его в объеме, резкие боли при пальпации.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы?

3. Какие осложнения возможны?

4. Консервативная терапия.

5. Когда показано оперативное лечение?

1. Острый гнойный артрит.

2. Лабораторное (лейкоцитоз и СОЭ) и рентгенологическое исследование (увеличение суставной щели и состояние суставных поверхностей), диагностическая пункция сустава.

3. Флегмона суставной сумки, гнойный остеоартрит, панартрит. сепсис.

4. Антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, лечебные пункции сустава с промыванием антисептиками и введением антибиотиков.

5. При флегмоне суставной сумки, гнойном остеоартрите, панартрите.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 20

Больной О., 13 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной терапии. Из анамнеза известно, что заболевание началось в 3-летнем возрасте, когда после перенесенного гриппа мальчик стал хромать – как оказалось при осмотре, из-за поражения коленного сустава. Сустав был шаровидной формы, горячий на ощупь, отмечалось ограничение объема движений. В дальнейшем отмечалось вовлечение других суставов в патологический процесс. Практически постоянно ребенок получал нестероидные противовоспалительные препараты, на этом фоне отмечались периоды ремиссии продолжительностью до 10-12 месяцев, однако заболевание постепенно прогрессировало. В периоды обострения больной предъявлял жалобы на утреннюю скованность. При поступлении состояние тяжелое, отмечается дефигурация и припухлость межфаланговых, лучезапястных, локтевых суставов, ограничение движений в правом тазобедренном суставе. В легких хрипов нет. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет.

Общий анализ крови: Нb – 110 г/л, Эр – 4,2xl0 12 /л, Лейк – 15,0хl0 9 /л, п/я -4%, с – 44%, э – 2%, л – 47%, м – 3%, СОЭ – 46 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1014, белок – 0,06‰, лейк. – 2-3 вп/з, эритроциты – отсутствуют.

Биохимические анализ крови: общий белок – 83 г/л, альбумин 48%, глобулины: альфа 1 – 11%, альфа 2 – 10%, бета – 5%, гамма – 26%, серомукоид -0,8 (норма – до 0,2), АЛТ – 32 Ед/л, ACT – 25 Ед/л, мочевина 4,5 ммоль/л.

Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели.

1. Выделите ведущие клинические синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Какие еще обследования следует провести больному?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в начале процесса?

5. Составьте план лечения больного.

6. Какова длительность проводимой терапии?

7. Как объяснить частоту поражения глаз при этой патологии?

8. Назовите симптомы поражения глаз при этом заболевании.

9. Оцените представленные результаты обследования.

10. Каковы особенности наблюдения за пациентом в условиях поликлиники?

ОТВЕТ

1. Ювенильный ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, активность III степени, медленно прогрессирующее течение, серо-позитивный вариант (?), рентгенологическая стадия процесса II-III степени, функциональная недостаточность II степени. Критерии: артрит, продолжительностью более 3 месяцев + артрит второго сустава + утренняя скованность + остеопороз (4 критерия). Рентгенологическая стадия: эпифизарный остеопороз + сужение суставной щели. Функциональная недостаточность: способность к самообслуживанию сохранена.

2. Рентгенологическое исследование скелета, пункция поражённых суставов с определением рогоцитов в пунктате, офтальмоскопия, рентген грудной клетки (лёгкие), определение ревматоидного фоктора.

3. Хирург, офтальмолог, нефролог, невропатолог, пульмонолог, гематолог, иммунолог.

4. Реактивные артриты (симптом Рейтера), ревматизм, травматические и обменные поражения суставов, остеомиелит, стрептококковая и иерсинеозная генерализованные инфекции, мукополисахаридозы.

5. Прогноз: благоприятен при ЮРА (нет проградиентности течения), неблагоприятный при ЮХР (в силу инвалидизации больных). Прогноз заболевания также определяется качеством терапии и поражением внутренних органов.

6. Ацетилсацициловая кислота (50-70 мг/кг с повышением за 7-10 дней дозы до 100-120 мг/кг по 4 раза в сутки) или индаметацин, ортофен (75-150 мг/с) + альмагель. Никошпан (2-3 мг/кг), курантил (4-5 мг/кг), гепарин (100-150 ед 2 р/с п/к). Лечебная физкультура, физиотерапия (УФО, УВЧ в эритемных дозах).

7. Отложение иммунных комплексов в органах и тканях (по типу васкулита) и разрушение поражённых суставов (разрушение хрящевой ткани, мелкокистозная перестройка структуры эпифизов, узурация суставных поверхностей, анкилозирование). Объективно преобладают пролиферативные поражения суставов.

8. Отложение иммунных комплексов на хрящевых поверхностях не работающих ночью суставов, за счёт разрастания синовиальной оболочки (панус), скопления выпота (?).

9. Целесообразна при упорном течении болезни, невозможности достижения эффекта только на НПВС.

10. Иммунные комплексы оседают в участках с турбулентным током крови и «сосудистых фильтрах», а такими участками являются хориоидальное сплетение и цилиарное тело глаза.

11. Хронический иридоциклит. Жалобы на «песок в глазах». Усиленный сосудистый рисунок, изменение формы зрачка за счёт синехий – плохая зрачковая реакция на свет. Катаракта, лентовидная дистрофия роговицы.

12. Жизненный прогноз определяет инвалидизация. Синдром – полиартрит.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector