Скв и ревматоидный артрит дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) – часто встречающаяся патология (8-10 случаев из 1000). Однако существует ряд других системных соединительнотканных болезней, которые имеют сходные симптомы с РА. Процесс выявления заболевания из группы подобных называется дифференциальной диагностикой.

Дифференцированный артрит составляет 98,5-99,7% от общего числа суставных воспалений, в остальных случаях ставится диагноз «недифференцированный артрит» и лечение проводят эмпирически (грубо говоря, методом подбора).

Болезни со сходной симптоматикой

Группа аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, с которыми проводится дифференциальный диагноз при ревматоидном артрите, включает:

  1. деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом;
  2. ревматизм;
  3. подагра;
  4. системная красная волчанка;
  5. псориатический артрит;
  6. инфекционные (вирусные) артриты;
  7. системная склеродермия;
  8. анкилозирующий спондилоартрит;
  9. реактивные артриты.

Эти патологические процессы, как и тот, с которыми необходимо их дифференцировать, в одну из своих фаз характеризуются острым воспалением суставных и околосуставных тканей, поэтому между ними проводится дифференциальная диагностика артритов.

Диагностика

Для подтверждения или опровержения диагноза следует учитывать следующие критерии:

  1. поражение костных сочленений симметрично: если страдают суставы левой руки, страдают аналогичные правой руки;
  2. изменения необратимы: измененная в результате разрастания пануса форма суставов остается такой пожизненно;
  3. утренняя скованность в суставах составляет более получаса;
  4. характерно поражение:
    • ІІ и ІІІ пальцев обеих рук в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых сочленений;
    • запястий и колен;
    • голеностопных суставов и локтей.
  5. наличие внесуставных проявлений:
    • ревматоидные узелки;
    • лимфаденопатия;
    • висцериты.
  6. в анализе крови:
    • наличие изменений, характерных для любых воспалительных процессов в организме;
    • положительная реакция на ревматоидный фактор (HLA-B27).
  7. на рентген-снимке:
    • эпифизарный остеопороз;
    • эрозивный артрит;
    • сужение суставных щелей.

На основе этих признаков проводится дифференциальная диагностика ревматоидного артрита с другими болезнями из его группы.

Описание артритов для дифференцированного диагноза с ревматоидным артритом

Ревматизм

Для ревматизма характерно не прогрессирующее развитие артрита, а очень частые рецидивы с межприступными паузами различной длительности. Сочленения верхних конечностей поражаются несимметрично; возможен как моно- (один), так и олиго- (несколько) артрит. Околосуставные ткани припухлые, кожа над ними синюшного оттенка. Суставные изменения обратимы и исчезают в течение 2-3 дней, вместе с окончанием периода обострения.

Системная красная волчанка (СКВ)

Поражены мелкие суставы; все деформации обратимы. На фоне других симптомов:

  • облысение;
  • эритематозные кожные высыпания на лице по типу «крыльев бабочки»;
  • патология внутренних органов с тяжелыми проявлениями:
    • почек;
    • плевры;
    • перикарда;
  • фотосенсибилизация (повышенная раздражительная реакция глаз на свет);
  • не эрозивный артрит и отсутствие костных изменений при рентгенологическом исследовании.

Артритические проявления отходят на второй план.

Подагра

Характерная локализация для подагры – плюснефаланговый сустав І пальца. Кожа над ним раскрасневшаяся, при движении боль усиливается. Если не начать лечение своевременно, вскоре вовлекаются в патологический процесс другие суставы — симметрично или асимметрично. В суставных сумках могут прощупываться тофусы (узелки) различной величины.

В крови повышена концентрация мочевой кислоты. При отсутствии адекватного лечения и изменения образа жизни вскоре нарушается функция почек. Изменения обратимы: первоначальное функционирование и форма суставов возвращаются с выведением уратов.

Псориатический артрит

Несмотря на сходность клинической картины, проявляется по принципу «ревматоидный артрит наоборот»:

  • если при РА суставы поражаются только симметрично, то для псориатического характерна асимметрия;
  • с наибольшей частотой поражаются не проксимальные межфаланговые сочленения пальцев рук, а дистальные (ближе к кончикам пальцев);
  • также характерно «осевое» поражение: сразу всех трех суставов одного пальца кисти или стопы.

За счет отека суставы приобретают форму веретена, а кожа над ними становится малинового или синюшно-багрового цвета. Помимо суставных проявлений при ПА на коже появляются псориатические бляшки, страдают производные кожи: слоятся ногти, появляется перхоть, могут выпадать волосы. Положителен анализ крови на ревматоидный фактор, присутствует рентгенологически-выраженная деструкция костной ткани.

Деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом

Нарушается форма дистальных межфаланговых суставов кистей, а также мелких и крупных костных соединений нижних конечностей. Боль механического типа: не проявляется в покое и усиливается с увеличением интенсивности движений. Но при этом отсутствуют значительные нарушения их функций, за исключением тазобедренного сочленения.

Висцеропатии не характерны. Данные анализа крови соответствуют наличию в организме слабой воспалительной реакции, а то и вовсе норме. На рентгенологическом снимке – субхондральный (подхрящевой) остеосклероз, а также значительные костные выросты – проявления остеофитоза.

Реактивные артриты

Имеется временная связь с перенесенным инфекционным заболеванием мочеполовой системы или кишечника – либо недолеченным, либо вообще невыявленным (вариант не составит труда установить по совокупности анализов крови, мочи, соскоба из уретры и копрограммы). Артрит возникает в течение полугода после занесения инфекции. Ревматический фактор положительный. Изменения в суставах обратимы.

Системная склеродермия (ССД)

Проявляется мышечно-суставным синдромом: возникает симметричный полиартрит и периартрит, в результате наблюдаются сгибательные контрактуры. Все это сопровождается миозитом и псориатическим поражением кожи – плотным отеком лица и кистей, затрудняющим движения, в том числе и мимических мышц (возникает симптом маскообразного лица). Такие же фиброзные изменения происходят во внутренних органах: ЖК тракта, почках, кровеносных сосудах и др. В крови повышено содержание гамма-глобулина.

Анкилозирующий спондилоартрит

Также его называют болезнью Бехтерева. Воспаленные костные соединения расположены асимметрично, чаще всего поражаются один или несколько суставов нижних конечностей, поясничный отдел позвоночника (со временем воспаление «поднимается» на грудной и шейный отделы и распространяется на крестцово-подвздошные сочленения). Ревматический фактор положительный. Могут наблюдаться выросты на тазовых и пяточных костях.

Инфекционные артриты

Поражение суставов асимметрично, в основном страдают мелкие сочленения. Воспаляются суставные связки, околосуставные ткани. Лечение основного заболевания – антибактериальная или противовирусная терапия – быстро устраняет суставные проявления.

Методы исследования, которые необходимо провести для подтверждения или опровержения диагноза:

  • общий анализ крови (на выявление воспалительных явлений: повышения количества лейкоцитов и сдвига лейкоцитарной формулы);
  • биохимический анализ крови (на наличие ревматического фактора HLA-B27);
  • анализ мочи и копрограмма (на выявление инфекции или ее последствий);
  • рентгенологический снимок беспокоящих костных соединений (для выявления наличия/отсутствия выростов, фиброзных процессов, остеопороза и др.).
Читать еще:  Скандинавская диета при ревматоидном артрите

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита

Развернутая клиническая картина ревматоидного артрита при наличии типичных рентгенографических изменений суставов, как правило, не вызывает затруднений в постановке диагноза. Формы болезни с атипичным началом при сочетании ревматоидного артрита с другими болезнями соединительной ткани вызывают значительные трудности, что требует проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями, при которых также наблюдается поражение суставов. Достаточно часто дифференциальный диагноз ревматоидного артрита проводится с реактивными артритами и остеоартрозом.

Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного артрита, реактивных артритов и остеоартроза

Признак Ревматоидный артрит Реактивные артриты Остеоартроз
Возраст Средний Молодой Старший
Боли в суставах Интенсивные Интенсивные Умеренные
Утренняя скованность Выражена Умеренная Отсутствует
Симметричность поражения Выражена Отсутствует Не выражена
Признаки воспаления суставов Постоянно выражены Выражены в острой фазе Не выражены
Преимущественная локализация артрита Мелкие суставы Крупные суставы нижних конечностей Крупные/мелкие суставы
Течение болезни Прогрессирующее Часто купируется в первые месяцы Медленно прогрессирующее
Атрофия мышц Выражена, прогрессирует Слабо выражена Слабо выражена
Конъюнктивит Отсутствует Часто при болезни Рейтера Отсутствует
Связь с инфекцией Не выражена Как правило, всегда Отсутствует
Рентгенография суставов Околосуставной стеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей только при хроническом течении Сужение суставных щелей, экзостозы
Сакроилеит Отсутствует Имеется (чаще односторонний) Отсутствует
СОЭ Значительно повышена Повышена В норме
Ревматоидные факторы Выявляются при серопозитивном РА Отсутствуют Отсутствуют
Антиген HLA В27 Отсутствует Положительный в 70-90 % случаев Отсутствуют

Кроме того, ревматоидного артрита необходимо дифференцировать с другими воспалительными артритами, системной красной волчанкой и др..

Псориатический артрит. Для этого заболевания, как и для ревматоидного артрита, характерным является стойкий суставной синдром, но при псориазе поражаются, наряду с пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми, и дистальные суставы пальцев («осевой» тип поражения). Отличительными признаками псориаза являются характерные изменения кожи, значительные суставные деформации, рентгенологически диагностируется остеолиз и разрушение костей.

Подагрический артрит возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет. Симметричности поражения суставов не наблюдается, выраженные клинические проявления артрита, чаще I пальцев стоп, сохраняются от 3 дней до 2 недель, причем они могут проходить самостоятельно. Для острого приступа подагры характерна высокая интенсивность суставных болей. Характерным проявлением поражения суставов при подагре является наличие дефектов костной ткани в эпифизах пальцев стоп по типу «пробойников», выявляемых рентгенологически. Диагноз подтверждается высоким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин), наличием тофусов, а также обнаружением в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов характерных кристаллов мочевой кислоты.

Синдром Фелти. Для синдрома Фелти характерно снижение массы тела, генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия и лейкопения, пигментация кожи лица и конечностей, развитие язвенного поражения кожи голеней. У 90 % больных выявляется РФ в высоких титрах и эрозивные изменения костей на рентгенограммах. Часто выявляются антинуклеарные антитела (AHA) и LE-клетки. Степень увеличения селезенки варьирует от умеренной до резко выраженной. Лейкопения обусловлена прежде всего уменьшением количества нейтрофилов в периферической крови и может быстро прогрессировать вплоть до развития агранулоцитоза (менее 500 клеток в 1 мкл), тогда как значительных изменений со стороны миелограммы не наблюдается. При синдроме Фелти часто возникают инфекционные осложнения, которые не сопровождаются увеличением количества лейкоцитов в периферической крови. Возможно развитие тромбоцитопении и гемолитической анемии различной степени выраженности. Одним из методов лечения является спленэктомия.

Системная красная волчанка (СКВ). Первые проявления заболевания весьма часто напоминают ревматоидный артрит, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Встречается преимущественно у женщин детородного возраста. Клиническая картина системной красной волчанки характеризуется высокой лихорадкой (39-40 °С), поражением кожи (симптом «бабочки»), развитием полисерозита, частым вовлечением почек уже в начальном периоде болезни (люпус-нефрит), гематологическими нарушениями (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), наличием диагностических титров антинуклеарных антител и антител к ДНК и LE-клеток в крови. Отличительной чертой системной красной волчанки является отсутствие узураций суставов на рентгенограммах даже при длительном течении артрита.

Формулировка диагноза. Примерная формулировка диагноза:

  1. серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, 2 степень активности, рентгенологическая стадия II, функциональный класс На;
  2. серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, ревматоидные узлы, полинейропатия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия III, функциональный класс IIIа;
  3. серонегативный ревматоидный артрит: полиартрит, анемия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия IV, функциональный класс IVb. Асептический некроз головки левой бедренной кости.

Системная красная волчанка: диагностика и диагностические критерии

Эту статью я условно решила разделить на 2 части. В первой я обозначу тот минимум обследований, который нужно пройти для подтверждения диагноза «системная красная волчанка», во второй же представлю те диагностические критерии, на которые врачи ориентируются при постановке диагноза СКВ. Итак, ниже тезисно представлен стандарт обследования. Безусловно, пациент должен быть направлен к ревматологу как можно раньше. Помимо жалоб специалист должен тщательно собрать анамнез: выяснить гинекологический анамнез у женщин, наличие в недавнем прошлом беременностей/родов/абортов, аллергологический анамнез, наследственную предрасположенность к каким-либо хроническим заболеваниям, а также наличие у родственников волчанки и других ревматологических заболеваний. Важное значение имеют профессия, недавняя смена места жительства, образ жизни и др.

Далее следует лабораторное и инструментальное обследование, которое нужно провести для постановки диагноза, а также проходить периодически при необходимости (!объем обследования определяет лечащий специалист!):

  1. Общий анализ крови (характерно увеличение СОЭ, снижение количества лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов),
  2. анализ мочи,
  3. С-реактивный белок,
  4. иммунологические исследования: антинуклеарный фактор (АНФ) — очень важный маркер СКВ, который выявляется более чем у 95% пациентов; антитела к ДНК, антитела к фосфолипидам, снижение компонентов С3, С4 системы комплемента, антитела к Ro/SS-A, La/SS-B, антитела к Смит-антигену (Smith, Sm), новые маркеры поражения,
  5. рентгенография костей и суставов, УЗИ суставов или МРТ,
  6. рентгенография, КТ легких,
  7. Эхокардиография (ЭхоКГ),
  8. ЭКГ, УЗИ сонных артерий,
  9. УЗИ органов брюшной полости,
  10. МРТ головного мозга, УЗДГ, ЭЭГ при наличии показаний,
  11. консультация других специалистов: невролог, нефролог, окулист, психиатр, гинеколог и др. при необходимости.
Читать еще:  Как пить куркуму при артрите

Дифференциальную диагностику СКВ проводят с:

  • заболеваниями крови,
  • васкулитами,
  • другими ревматическими заболеваниями,
  • лекарственной волчанкой,
  • опухолями,
  • различными инфекционными заболеваниями (инфекционный мононуклеоз, Лайм-боррелиоз, туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты и др.) и другими заболеваниями.

Теперь перейдем к диагностическим критериями системной красной волчанки. Диагноз системной красной волчанки должен быть обоснован наличием клинических проявлений и данными лабораторных исследований.

ВАЖНО. Для подтверждения диагноза требуется не менее 4 из 11 критериев ACR, 1997 г.

Согласно Диагностическим критериям SLICC 2012 года для установления диагноза СКВ должно быть 4 критерия, один из которых должен быть иммунологический (любой из: антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ), Sm, антифосфолипидные антитела, C3, C4).

Диагностические критерии СКВ (ACR, 1997)

  1. Сыпь на скулах: фиксированная эритема, с тенденцией к распространению на носогубную зону.
  2. Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах возможны атрофические рубцы.
  3. Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет.
  4. Язвы в ротовой полости: изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.
  5. Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом.
  6. Серозит: плеврит (плевральные боли и/или шум трения плевры, и/или плевральный выпот), перикардит (шум трения перикарда при аускультации и/или признаки перикардита при эхокардиографии).
  7. Поражение почек: персистирующая протеинурия (белок в моче) не менее 0,5 г/сутки и/или цилиндрурия (эритроцитарная, зернистая или смешанная).
  8. Поражение ЦНС: судороги, психоз (в отсутствие приема лекарственных препаратов или метаболических нарушений).
  9. Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, лейкопения 9 /л по крайней мере один раз) *** Или Лимфопения ( 9 /л по крайней мере один раз 11 Тромбоцитопения ( 9 /л по крайней мере один раз)

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

1 Антинуклеарный фактор выше референсных значений лаборатории 2 Антитела к ДНК (AntidsDNA) выше уровня диапазона референс-лаборатории (или >2-х кратного увеличения методом ELISA) 3 AntiSm — наличие антител к ядерному антигену Sm 4 Антифосфолипидные антитела положительные определенные любым из следующих способов: *** Положительный волчаночный антикоагулянт *** Ложно-положительная реакция Вассермана *** Средний или высокий титр антител к кардиолипину уровня (IgA, IgG, или IgM) *** Положительный результат теста на анти-β2-гликопротеин I (IgA, IgG,или IgM) 5 Низкий комлемент Низкий С3 Низкий С4 Низкий СH50 6 Положительная реакция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии

НАПОМНЮ, что по данным критериям для постановки диагноза СКВ должно быть 4 критерия, один из которых должен быть иммунологическим ( любой из: а-ДНК, АНФ, Sm, a-KL, C3, C4).

А вот довольно типичный клинический случай. Тот случай, когда «диагноз написан на лице».

Пациентка П., 26 лет, поступила в ревматологическое отделение в тяжелом состоянии со следующими симптомами: повышение температуры тела до 38,5 С в течение последнего месяца, выпадение волос, прогрессирующее снижение веса, отеки голеней и лица, боли в сердце, одышка при незначительней физической нагрузки, повышение АД до 220/120 мм рт ст., высыпания на лице (локализация — спинка носа, щеки), боли и припухлость суставов. Из анамнеза известно: 6 месяцев назад первые срочные роды через естественные родовые пути, 3 месяца назад — аборт (понадеялась на лактационную аменорею). Через 2 недели после проведённого аборта появилась субфебрильная температура, слабость. Проведено повторное выскабливание полости матки, назначена терапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия — без существенного улучшения. По м/ж диагностирована пневмония, лечилась стационарно-без существенного улучшения. Консультирована по телефону ревматологом, назначен ряд специфических анализов, подозрение на системное заболевание соединительной ткани. Направлена экстренно в ревматологическое отделение нашей больницы. После проведённого обследования диагностирована диагноз: системная красная волчанка, острое течение, с поражением сердца (эндокардит Либмана-Сакса, СН 2а), почек (люпус-нефрит с нефротическим синдромом и артериальной гипертензией, ХПН), легких (люпус-пневмонит), кожи (дискоидные высыпания), слизистых оболочек (люпус-хейлит), трофическими нарушениями (выпадение волос, снижение веса), сосудов (сетчатое ливедо, капилляриты кистей), суставов (полиартралгии), иммунологическими нарушениями.

Это действительно тот случай, когда симптомы довольны типичны (хотя нет ни одного патогномоничного симптома при СКВ!), и диагноз не вызывает особых сомнений. Но довольно часто диагноз СКВ требует довольно длительного глубокого обследования. По моим данным, диагноз системной красной волчанки требует довольно длительного времени для постановки — от нескольких месяцев до нескольких лет. Наши пациенты много лет наблюдаются у дерматологов (с сыпью на лице, в настоящее время типичная волчаночная «бабочка» довольно редка), у кардиологов, терапевтов, неврологов и даже хирургов. Недаром доктор Хаус так мечтал встретить волчанку в своей практике, так как для постановки этого диагноза действительно надо «поскрипеть мозгами».

Дифференциальное исследование ревматоидного артрита

Чтобы правильно определить заболевание и назначить корректное лечение, необходима дифференциальная диагностика ревматоидного артрита (РА), так как он имеет ряд общих признаков с другими патологиями. Лечение каждого заболевания имеет свои особенности, поэтому очень важно выявить тонкие, иногда сложно обнаруживаемые различия между похожими, на первый взгляд, заболеваниями.

Причины и симптомы болезни

Ревматоидный артрит — распространенное хроническое заболевание, характеризующееся воспалением синовиальных суставов, периартикулярным разрушением тканей, а также широким спектром внесуставных признаков

РА относится к аутоиммунным расстройствам, при которых иммунная система ошибочно атакует клетки собственного организма, принимая их за чужеродных агентов. Причины такого поведения не выяснены, но медики предполагают, что на возникновение заболевания влияют следующие факторы:

  • наследственность;
  • инфекционное заболевание;
  • скрытая вялотекущая инфекция;
  • ОРЗ;
  • перенесенный реактивный или инфекционный артрит;
  • сильное переохлаждение;
  • тяжелый стресс;
  • травма.

Основными симптомами заболевания считаются следующие проявления:

Диагностика заболевания

Сначала врач расспросит о симптомах и проведет физический осмотр суставов пациента, который состоит из выявления отечности, покраснения, тестирования рефлексов и мышечной силы. Для дальнейшей диагностики потребуется несколько лабораторных тестов. Больному необходимо предоставить следующие анализы:

  • Кровь из пальца для определения СОЭ. При РА обычно повышена, что является признаком воспаления.
  • Рентген конечностей для обнаружения специфических признаков болезни, например, уменьшение расстояния и размывание границ между мелкими сочленяющимися костями или появление узуров.
  • Анализ крови из вены для выявления ревматоидного фактора и маркеров воспаления.
  • УЗИ и МРТ для уточнения диагноза.

Вернуться к оглавлению

Дифференциальный анализ

Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита основан на выявлении некоторых ключевых особенностей, которые более специфичны для этого заболевания.

Вначале болезни симптомы имеют сходство с другими формами воспалительного полиартрита, а более отличительные признаки РА наблюдаются у пациентов с многолетней, плохо контролируемой болезнью. Раннее распознавание и лечение важно для достижения контроля над заболеванием и предотвращения инвалидности. В этом помогает дифференциальная диагностика артритов. Некоторые диагностические критерии, указывающие на определенную болезнь, показаны в таблице:

Признаки Системная красная волчанка Ревматоидный артрит
Характер поражения суставов Мигрирующий Прогрессирующий
Утренняя скованность Характерна Выражена
Преходящие сгибательные контрактуры Характерны Нехарактерны
Деформация суставов Минимальная, поздняя Значительная
Механизм развития деформаций Преимущественное поражение связочного аппарата и мышц Деструкция суставных сухожильно-поверхностей
Нарушение функции Незначительное Значительное
Эрозии костей Нехарактерны Типичны
Анкилозы Несвойственны Характерны
Морфологическая картина Подострый синовит с ядерной патологией Хронический гиперпластический синовит с образованием паннуса
Ревматоидный фактор Обнаруживается непостоянно, в низких титрах у 5-25% больных Стойкий, в высоких титрах у 80% больных
Положительный LE-клеточный тест У 86% больных У 5-15% больных

Поражение мышц проявляется миалгиями, выраженной мышечной слабостью, иногда развивается полимиозит, подобный дерматомиозиту.

Поражение легких проявляется следующими признаками:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector