История болезни пупочная грыжа хирургия

Хирургическая клиника история болезни

Диагноз первоначальный: Вправимая пупочная грыжа.

Диагноз окончательный: Вправимая пупочная грыжа.

Дата поступления в клинику: 20 июля 2003 года.

Дата выбытия из клиники: 27 июля 2003 года.

Количество суток лечения в клинике: 8 дней.

Исход заболевания: клиническое выздоровление.

Анамнез жизни: Кормление 2-разовое, в рацион входят каши, супы, «Чаппи». Поение водой вволю. Содержится дома, где для собаки отведено отдельное место. Выгуливают 3 раза в день по 20-30 мин. Назначение животного – декоративная собака.

Анамнез болезни: Примерно 2 месяца назад в области пупка появилась безболезненная округлая припухлость, которая увеличивалась в объеме после кормления.

Проводимые противоэпизоотические мероприятия: Проведена вакцинация против чумы плотоядных, аденовироза, вирусного гепатита и вирусного энтерита (вакцина «Мультикан-4»), против бешенства (вакцина из штамма «Щелково-51»). Профилактическая дегельминтизация с использованием антгельминтиков широкого спектра действия.

Данные исследования Общее исследование

Температура тела 38,1С

Пульс 92 удара в минуту

Дыхание 22 раза в минуту

Габитус. Телосложение среднее, пропорциональное. Упитанность удовлетворительная. Положение тела в пространстве добровольное, естественное. Темперамент подвижный.

Кожные покровы. Волос средней длины, густой, расположен потоками, прилегает к коже, чистый, блестящий, соединен с кожей прочно, эластичный. Эктопаразиты отсутствуют. Кожа на непигментированных участках бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная. Температура кожи не повышена. Патологические изменения отсутствуют, целостность не нарушена.

Слизистые оболочки. Конъюнктива розово-красного цвета, умеренно влажная. Целостность ее не нарушена, припухания и наложения отсутствуют.

Слизистая оболочка носовой полостипигментирована, умеренно влажная. Целостность не нарушена, припухания и наложения отсутствуют.

Слизистая оболочка ротовой полостибледно-розового цвета с пигментацией, умеренно влажная. Целостность не нарушена, припухания и наложения отсутствуют.

Лимфатические узлы. Поверхностные паховые лимфоузлыне увеличены, округлой формы, консистенция эластичная, поверхность гладкая, подвижные. Болезненность отсутствует. Температура кожи над лимфоузлами не повышена.

Исследование отдельных систем

осмотр и пальпация сердечной области:сердечный толчок не смещен, по силе умеренный, характер ограничен, местная температура не повышена, болезненность и осязаемые шумы отсутствуют.

границы сердца:не изменены. Верхняя граница достигает линии лопатко-плечевого сочленения, а задняя доходит до 5-го ребра.

аускультация сердца:частота сердечных сокращений 92 удара в минуту, сила умеренная. Тоны ясные, ритмичные. Шумы сердца отсутствуют.

исследование артерий и вен: пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Вены умеренно наполнены, венный пульс отрицательный, ундуляция отсутствует.

Ротовая полость:ротовая щель закрыта. Губы без видимых изменений, симметричные, болезненность и патологические изменения отсутствуют, местная температура не повышена, консистенция умеренно плотная. Запах изо рта специфический. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая с пигментацией, умеренно влажная, целость не нарушена, припухания и наложения отсутствуют. Язык эластичный и подвижный, целость не нарушена, наложения отсутствуют, объем языка не увеличен. Прикус и расположение зубов правильное, цвет желтоватый, целостность не нарушена, стирание зубов правильное, смена зубов соответствует возрасту, подвижность и болезненность отсутствует.

Глотка:положение головы и шеи естественное, припухлость в области глотки отсутствует, местная температура и болевая чувствительность не изменены, инфильтрация тканей и инородные тела отсутствуют.

Пищевод:проходимость сохранена, увеличение объема не наблюдается. В области пищевода температура не повышена, болевая чувствительность не изменена, припухания, инородные тела, скопления кормовых масс отсутствуют.

Желудок: форма живота округлая, симметричная, объем не увеличен. При пальпации болезненность отсутствует, степень наполнения желудка умеренная.

Кишечник:живот округлой формы. В пупочной области имеется припухлость округлой формы, содержимое которой при пальпации легко вправляется в брюшную полость. Расположение кишечника правильное, болезненность отсутствует. При аускультации в тонком отделе кишечника выслушиваются умеренные по силе шумы перистальтики, напоминающие переливание жидкости; в толстом отделе кишечника – умеренные по силе, глухие, урчащие звуки, напоминающие лопанье пузырьков.

Граница печени:не изменена.

Акт дефекации: частота испражнений умеренно частая. Поза характерна для данного вида животного. Изгнание кала свободное. Фекалии плотной консистенции, коричневого цвета, запах специфический, примеси отсутствуют, количество умеренное.

Исследование верхних дыхательных путей: вдох и выдох ритмичные, носовое истечение отсутствует, выдыхаемый воздух без запаха. Слизистая оболочка носовой полости пигментирована, умеренно влажная, без патологических изменений. При осмотре верхнечелюстной и лобной пазух контурные линии симметричные; при пальпации местная температура не повышена, болевая чувствительность не изменена, кости прочные; при перкуссии характер звука коробочный. При исследовании гортани и трахеи выявлено естественное положение головы животного, припухания и болезненность отсутствуют, местная температура не повышена, форма хрящей и колец не изменена. Кашель отсутствует. При аускультации выслушивается шум ларинготрахеального дыхания, умеренный по силе, придаточные шумы отсутствуют.

Исследование грудной клетки: форма грудной клетки округлая, симметричная. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 22 раза/мин, глубина умеренная. Дыхание ритмичное, одышка отсутствует. Местная температура не повышена, болезненность и осязаемые шумы отсутствуют, целостность ребер не нарушена. При перкуссии задняя граница легких не изменена (по линии маклока до 12 ребра, по линии седалищного бугра до 11 ребра, по линии лопатко-плечевого сочленения до 9 ребра). Характер перкуторного звука атимпанический. При аускультации выслушиваются физиологические дыхательные шумы везикулярного и бронхиального дыхания, умеренные по силе. Придаточные дыхательные и плевральные шумы отсутствуют.

Мочеиспускание умеренно частое, поза специфическая, процесс мочеиспускания свободный. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, консистенция жидкая, запах специфический, количество умеренное. Почечные отеки отсутствуют. При наружной пальпации и перкуссии в области почек болезненность отсутствует.

Нервная система и органы чувств:

Поведение животногоне изменено.

Череп и позвоночник: контурные линии черепа симметричные, форма, объем черепа без изменений, искривление позвоночника не обнаруживается. При пальпации болезненность отсутствует, температура не повышена, кости прочные. Характер перкуторного звука в области черепа тупой.

Органы зрения: Инфильтрация век и нарушение целостности отсутствуют. Изменение положения глазных яблок и величины зрачка не наблюдается. Патологические изменения роговицы отсутствуют.

Органы слуха: Реакция животного на обычные звуковые раздражители не нарушена. Ушная раковина и наружный слуховой проход не нарушены, припухание ушных раковин, истечение, инородные тела в наружном слуховом проходе отсутствуют.

Органы обоняния: Реакция животного на обычные запахи корма не нарушена.

Двигательная сфера: Мышечный тонус не изменен. Движения координированы. Двигательная способность мышц не нарушена. Непроизвольные движения отсутствуют. Механическая возбудимость мышц не нарушена.

Постановка конечностей правильная, хромота отсутствует. Суставы без видимых изменений, при пальпации болезненность отсутствует, температура не повышена, консистенция окружающих тканей эластичная.

Хирургическая клиника история болезни

Диагноз первоначальный: Вправимая пупочная грыжа.

Диагноз окончательный: Вправимая пупочная грыжа.

Дата поступления в клинику: 20 июля 2003 года.

Дата выбытия из клиники: 27 июля 2003 года.

Количество суток лечения в клинике: 8 дней.

Исход заболевания: клиническое выздоровление.

Анамнез жизни: Кормление 2-разовое, в рацион входят каши, супы, «Чаппи». Поение водой вволю. Содержится дома, где для собаки отведено отдельное место. Выгуливают 3 раза в день по 20-30 мин. Назначение животного – декоративная собака.

Анамнез болезни: Примерно 2 месяца назад в области пупка появилась безболезненная округлая припухлость, которая увеличивалась в объеме после кормления.

Читать еще:  Сильные обезболивающие таблетки при суставных болях

Проводимые противоэпизоотические мероприятия: Проведена вакцинация против чумы плотоядных, аденовироза, вирусного гепатита и вирусного энтерита (вакцина «Мультикан-4»), против бешенства (вакцина из штамма «Щелково-51»). Профилактическая дегельминтизация с использованием антгельминтиков широкого спектра действия.

Данные исследования Общее исследование

Температура тела 38,1С

Пульс 92 удара в минуту

Дыхание 22 раза в минуту

Габитус. Телосложение среднее, пропорциональное. Упитанность удовлетворительная. Положение тела в пространстве добровольное, естественное. Темперамент подвижный.

Кожные покровы. Волос средней длины, густой, расположен потоками, прилегает к коже, чистый, блестящий, соединен с кожей прочно, эластичный. Эктопаразиты отсутствуют. Кожа на непигментированных участках бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная. Температура кожи не повышена. Патологические изменения отсутствуют, целостность не нарушена.

Слизистые оболочки. Конъюнктива розово-красного цвета, умеренно влажная. Целостность ее не нарушена, припухания и наложения отсутствуют.

Слизистая оболочка носовой полостипигментирована, умеренно влажная. Целостность не нарушена, припухания и наложения отсутствуют.

Слизистая оболочка ротовой полостибледно-розового цвета с пигментацией, умеренно влажная. Целостность не нарушена, припухания и наложения отсутствуют.

Лимфатические узлы. Поверхностные паховые лимфоузлыне увеличены, округлой формы, консистенция эластичная, поверхность гладкая, подвижные. Болезненность отсутствует. Температура кожи над лимфоузлами не повышена.

Исследование отдельных систем

осмотр и пальпация сердечной области:сердечный толчок не смещен, по силе умеренный, характер ограничен, местная температура не повышена, болезненность и осязаемые шумы отсутствуют.

границы сердца:не изменены. Верхняя граница достигает линии лопатко-плечевого сочленения, а задняя доходит до 5-го ребра.

аускультация сердца:частота сердечных сокращений 92 удара в минуту, сила умеренная. Тоны ясные, ритмичные. Шумы сердца отсутствуют.

исследование артерий и вен: пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Вены умеренно наполнены, венный пульс отрицательный, ундуляция отсутствует.

Ротовая полость:ротовая щель закрыта. Губы без видимых изменений, симметричные, болезненность и патологические изменения отсутствуют, местная температура не повышена, консистенция умеренно плотная. Запах изо рта специфический. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая с пигментацией, умеренно влажная, целость не нарушена, припухания и наложения отсутствуют. Язык эластичный и подвижный, целость не нарушена, наложения отсутствуют, объем языка не увеличен. Прикус и расположение зубов правильное, цвет желтоватый, целостность не нарушена, стирание зубов правильное, смена зубов соответствует возрасту, подвижность и болезненность отсутствует.

Глотка:положение головы и шеи естественное, припухлость в области глотки отсутствует, местная температура и болевая чувствительность не изменены, инфильтрация тканей и инородные тела отсутствуют.

Пищевод:проходимость сохранена, увеличение объема не наблюдается. В области пищевода температура не повышена, болевая чувствительность не изменена, припухания, инородные тела, скопления кормовых масс отсутствуют.

Желудок: форма живота округлая, симметричная, объем не увеличен. При пальпации болезненность отсутствует, степень наполнения желудка умеренная.

Кишечник:живот округлой формы. В пупочной области имеется припухлость округлой формы, содержимое которой при пальпации легко вправляется в брюшную полость. Расположение кишечника правильное, болезненность отсутствует. При аускультации в тонком отделе кишечника выслушиваются умеренные по силе шумы перистальтики, напоминающие переливание жидкости; в толстом отделе кишечника – умеренные по силе, глухие, урчащие звуки, напоминающие лопанье пузырьков.

Граница печени:не изменена.

Акт дефекации: частота испражнений умеренно частая. Поза характерна для данного вида животного. Изгнание кала свободное. Фекалии плотной консистенции, коричневого цвета, запах специфический, примеси отсутствуют, количество умеренное.

Исследование верхних дыхательных путей: вдох и выдох ритмичные, носовое истечение отсутствует, выдыхаемый воздух без запаха. Слизистая оболочка носовой полости пигментирована, умеренно влажная, без патологических изменений. При осмотре верхнечелюстной и лобной пазух контурные линии симметричные; при пальпации местная температура не повышена, болевая чувствительность не изменена, кости прочные; при перкуссии характер звука коробочный. При исследовании гортани и трахеи выявлено естественное положение головы животного, припухания и болезненность отсутствуют, местная температура не повышена, форма хрящей и колец не изменена. Кашель отсутствует. При аускультации выслушивается шум ларинготрахеального дыхания, умеренный по силе, придаточные шумы отсутствуют.

Исследование грудной клетки: форма грудной клетки округлая, симметричная. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 22 раза/мин, глубина умеренная. Дыхание ритмичное, одышка отсутствует. Местная температура не повышена, болезненность и осязаемые шумы отсутствуют, целостность ребер не нарушена. При перкуссии задняя граница легких не изменена (по линии маклока до 12 ребра, по линии седалищного бугра до 11 ребра, по линии лопатко-плечевого сочленения до 9 ребра). Характер перкуторного звука атимпанический. При аускультации выслушиваются физиологические дыхательные шумы везикулярного и бронхиального дыхания, умеренные по силе. Придаточные дыхательные и плевральные шумы отсутствуют.

Мочеиспускание умеренно частое, поза специфическая, процесс мочеиспускания свободный. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, консистенция жидкая, запах специфический, количество умеренное. Почечные отеки отсутствуют. При наружной пальпации и перкуссии в области почек болезненность отсутствует.

Нервная система и органы чувств:

Поведение животногоне изменено.

Череп и позвоночник: контурные линии черепа симметричные, форма, объем черепа без изменений, искривление позвоночника не обнаруживается. При пальпации болезненность отсутствует, температура не повышена, кости прочные. Характер перкуторного звука в области черепа тупой.

Органы зрения: Инфильтрация век и нарушение целостности отсутствуют. Изменение положения глазных яблок и величины зрачка не наблюдается. Патологические изменения роговицы отсутствуют.

Органы слуха: Реакция животного на обычные звуковые раздражители не нарушена. Ушная раковина и наружный слуховой проход не нарушены, припухание ушных раковин, истечение, инородные тела в наружном слуховом проходе отсутствуют.

Органы обоняния: Реакция животного на обычные запахи корма не нарушена.

Двигательная сфера: Мышечный тонус не изменен. Движения координированы. Двигательная способность мышц не нарушена. Непроизвольные движения отсутствуют. Механическая возбудимость мышц не нарушена.

Постановка конечностей правильная, хромота отсутствует. Суставы без видимых изменений, при пальпации болезненность отсутствует, температура не повышена, консистенция окружающих тканей эластичная.

История болезни пупочная грыжа хирургия

Данные исследования Общее исследование

Температура тела 38,1С

Пульс 92 удара в минуту

Дыхание 22 раза в минуту

Габитус. Телосложение среднее,
пропорциональное. Упитанность
удовлетворительная. Положение тела в
пространстве добровольное, естественное.
Темперамент подвижный.

Кожные покровы. Волос средней длины,
густой, расположен потоками, прилегает
к коже, чистый, блестящий, соединен с
кожей прочно, эластичный. Эктопаразиты
отсутствуют. Кожа на непигментированных
участках бледно-розового цвета, умеренно
влажная, эластичная. Температура кожи
не повышена. Патологические изменения
отсутствуют, целостность не нарушена.

Слизистые оболочки. Конъюнктива
розово-красного цвета, умеренно
влажная. Целостность ее не нарушена,
припухания и наложения отсутствуют.

Слизистая оболочка носовой полостипигментирована, умеренно влажная.
Целостность не нарушена, припухания и
наложения отсутствуют.

Слизистая оболочка ротовой полостибледно-розового цвета с пигментацией,
умеренно влажная. Целостность не
нарушена, припухания и наложения
отсутствуют.

Лимфатические узлы. Поверхностные
паховые лимфоузлыне увеличены,
округлой формы, консистенция эластичная,
поверхность гладкая, подвижные.
Болезненность отсутствует. Температура
кожи над лимфоузлами не повышена.

Правое лёгкое:Спереди на 3,5 см выше ключицы.Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Спереди на 3
см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Читать еще:  Боли в животе при остеохондрозе

Над
симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук.

Дыхание
везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.

На чувство
головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести в затылке.
Частые головные боли. С 1990 года эпизодически принимала гипотензивные средства
(дибазол, папазол, раунатин) в случаях повышения артериального давления до
160-170/100-110 мм.рт.ст. В течение последних 2-3 месяцев принимает Капотен по
1 таблетке 2 раза в сутки. Рабочее АД-140/80.

Пульсации у
основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не
наблюдается.

Верхушечный
толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии.
Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой
75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.

Правая
— в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудиныВерхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistraeЛевая — в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см.
Поперечник сосудистого пучка – 8 см.

Тоны
сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 80 уд. в мин.

Жалоб
не предъявляет.

Исследование отдельных систем

осмотр и пальпация сердечной области:сердечный толчок не смещен, по силе
умеренный, характер ограничен, местная
температура не повышена, болезненность
и осязаемые шумы отсутствуют.

границы сердца:не изменены. Верхняя
граница достигает линии лопатко-плечевого
сочленения, а задняя доходит до 5-го
ребра.

аускультация сердца:частота
сердечных сокращений 92 удара в минуту,
сила умеренная. Тоны ясные, ритмичные.
Шумы сердца отсутствуют.

исследование артерий и вен: пульс
92 удара в минуту, ритмичный. Вены умеренно
наполнены, венный пульс отрицательный,
ундуляция отсутствует.

Ротовая полость:ротовая щель
закрыта. Губы без видимых изменений,
симметричные, болезненность и
патологические изменения отсутствуют,
местная температура не повышена,
консистенция умеренно плотная. Запах
изо рта специфический. Слизистая оболочка
ротовой полости бледно-розовая с
пигментацией, умеренно влажная, целость
не нарушена, припухания и наложения
отсутствуют.

Глотка:положение головы и шеи
естественное, припухлость в области
глотки отсутствует, местная температура
и болевая чувствительность не изменены,
инфильтрация тканей и инородные тела
отсутствуют.

Пищевод:проходимость сохранена,
увеличение объема не наблюдается. В
области пищевода температура не повышена,
болевая чувствительность не изменена,
припухания, инородные тела, скопления
кормовых масс отсутствуют.

Желудок: форма живота округлая,
симметричная, объем не увеличен. При
пальпации болезненность отсутствует,
степень наполнения желудка умеренная.

Кишечник:живот округлой формы. В
пупочной области имеется припухлость
округлой формы, содержимое которой при
пальпации легко вправляется в брюшную
полость. Расположение кишечника
правильное, болезненность отсутствует.
При аускультации в тонком отделе
кишечника выслушиваются умеренные по
силе шумы перистальтики, напоминающие
переливание жидкости; в толстом отделе
кишечника — умеренные по силе, глухие,
урчащие звуки, напоминающие лопанье
пузырьков.

Граница печени:не изменена.

Акт дефекации: частота испражнений
умеренно частая. Поза характерна для
данного вида животного. Изгнание кала
свободное. Фекалии плотной консистенции,
коричневого цвета, запах специфический,
примеси отсутствуют, количество
умеренное.

Исследование верхних дыхательных
путей: вдох и выдох ритмичные, носовое
истечение отсутствует, выдыхаемый
воздух без запаха. Слизистая оболочка
носовой полости пигментирована, умеренно
влажная, без патологических изменений.
При осмотре верхнечелюстной и лобной
пазух контурные линии симметричные;
при пальпации местная температура не
повышена, болевая чувствительность не
изменена, кости прочные;

при перкуссии
характер звука коробочный. При исследовании
гортани и трахеи выявлено естественное
положение головы животного, припухания
и болезненность отсутствуют, местная
температура не повышена, форма хрящей
и колец не изменена. Кашель отсутствует.
При аускультации выслушивается шум
ларинготрахеального дыхания, умеренный
по силе, придаточные шумы отсутствуют.

Исследование грудной клетки: форма
грудной клетки округлая, симметричная.
Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных
движений 22 раза/мин, глубина умеренная.
Дыхание ритмичное, одышка отсутствует.
Местная температура не повышена,
болезненность и осязаемые шумы
отсутствуют, целостность ребер не
нарушена.

При перкуссии задняя граница
легких не изменена (по линии маклока до
12 ребра, по линии седалищного бугра до
11 ребра, по линии лопатко-плечевого
сочленения до 9 ребра). Характер
перкуторного звука атимпанический. При
аускультации выслушиваются физиологические
дыхательные шумы везикулярного и
бронхиального дыхания, умеренные по
силе. Придаточные дыхательные и
плевральные шумы отсутствуют.

Мочеиспусканиеумеренно частое,
поза специфическая, процесс мочеиспускания
свободный. Моча соломенно-желтого цвета,
прозрачная, консистенция жидкая, запах
специфический, количество умеренное.
Почечные отеки отсутствуют. При наружной
пальпации и перкуссии в области почек
болезненность отсутствует.

Поведение животногоне изменено.

Череп и позвоночник: контурные линии
черепа симметричные, форма, объем черепа
без изменений, искривление позвоночника
не обнаруживается. При пальпации
болезненность отсутствует, температура
не повышена, кости прочные. Характер
перкуторного звука в области черепа
тупой.

Органы зрения: Инфильтрация век и
нарушение целостности отсутствуют.
Изменение положения глазных яблок и
величины зрачка не наблюдается.
Патологические изменения роговицы
отсутствуют.

Органы слуха: Реакция животного на
обычные звуковые раздражители не
нарушена. Ушная раковина и наружный
слуховой проход не нарушены, припухание
ушных раковин, истечение, инородные
тела в наружном слуховом проходе
отсутствуют.

Органы обоняния: Реакция животного
на обычные запахи корма не нарушена.

Чувствительность: сохранена.

Двигательная сфера: Мышечный тонус
не изменен. Движения координированы.
Двигательная способность мышц не
нарушена. Непроизвольные движения
отсутствуют. Механическая возбудимость
мышц не нарушена.

Постановка конечностей правильная,
хромота отсутствует. Суставы без видимых
изменений, при пальпации болезненность
отсутствует, температура не повышена,
консистенция окружающих тканей
эластичная.

История болезни пупочная грыжа хирургия

Скачать бесплатно историю болезни:
«Пупочная грыжа»

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Паспортная часть

Ф.И.О.
Возраст: 29.07.1950 (63 г.)
Профессия: На пенсии.
Адрес:
Дата поступления: 16.12.2013
Кем направлен: поликлиника
Диагноз направившего учреждения: пупочная грыжа
Диагноз при поступлении: пупочная грыжа

Жалобы при поступлении: на боли в области пупка, грыжевого выпячивания.
Жалобы на момент осмотра: жалоб не предъявляет.

Anamnesis Morbi. Больна в течении 12 лет, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающегося при кашле и физической нагрузке. В больницу ранее не обращалась. Последнее обострение в течении 2 недель, когда появились сильные боли в области пупка, после физической нагрузки (ухаживает за больным мужем). Боли носили острый характер. Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Обратилась в поликлинику, госпитализирована в хирургическое отделение.

Anamnesis Vitae. Родилась первым ребенком из двух детей. На момент рождения мать и отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту.
Перенесенные заболевания: Ветрянка, ОРЗ, язвенная болезнь 12-перстной кишки. О проводимых профилактических прививках не помнит.
В школу пошла с семи лет, закончила девять классов средней школы. Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Имеет двоих здоровых детей Вредных привычек – отрицает.
Наследственный анамнез – не отягощён.
Сопутсвующие заболевания: Артериальная гипертензия 2 ст.
Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы, операции отрицает.
Аллергологический анамнез – отрицает
Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие

Читать еще:  Как уменьшить боль при межреберной невралгии

Данные объективного обследования

Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное, t тела 36,7 С
Режим: постельный
Конституционный тип: нормостенический.
Питание: нормальное, рост 170 см, вес 75 кг.
Кожные покровы: обычной окраски, сухие, эластичность кожи снижена, тургор ткани снижен.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена хорошо, наибольшее отложение жира отмечается на животе и бедрах.
Лимфатические узлы: не увеличены.
Костно-мышечный аппарат: развит нормально.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Жалобы: жалоб не предъявляет.
Осмотр. Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидной формы. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. ЧДД 17 в мин.
Перкуссия

Правое легкое Левое легкое
Нижние границы:
• среднеключичная линия
• средняя подмышечная линия
• лопаточная линия
• околопозвоночная линия

VIII м/р.
IX м/р. – X м/р. Остистый отросток 11 грудного позвонка

IX м/р.
X м/р.Остистый отросток 12 грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких по средней подмышечной линии 2 см 2см

Сравнительная перкуссия: над симметричными участками легких перкуторно определяется ясный легочной звук.
При аускультации дыхание везикулярное на всем протяжении легких.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Жалобы: на головную боль, тошноту, рвоту, не связанную с приемом пищи, слабость. Недомогание. Последние несколько лет принимает гипотензивные средства (дибазол, капотен) в случаях повышения артериального давления. Рабочее АД 150/80.
Осмотр: область сердца не изменена.
При палпации: верхушечный толчек определяется в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Пульс симметричный, частота 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.
При перкуссии: границы относительной сердечной тупости. Правая- в 4 межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины. Лева- в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхняя- на уровне 3-его ребра.
При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 80 в минуту.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Жалобы при поступлении: на боли в области грыжевого выпячивания. Носящие «тянущий» характер.
Осмотр дежурного хирурга при поступлении: язык влажный, живот мягкий, в пупочной области в области грыжевого выпячивания пальпируется плотное, не в правимое в брюшную полость образование. Кашлевой толчок не проводится.
Осмотр: язык влажный, розовый. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.
При пальпации: живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси отрицательные. Желчный пузырь не пальпируется.
При перкуссии: выслушивается тимпонический звук.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Осмотр: область почек не изменена. Почки пропальпировать не удалось. Симптом Постернатского отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, жалоб на боль при мочеиспускании, изменении цвета мочи, чувство не полного опорожнения мочевого пузыря не предъявляет.
Перкуторно: мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением.

На основе жалоб, анамнеза, объективных данных выставлен предварительный диагноз: пупочная грыжа.

План обследования
1.Обзорная R-грамма брюшной полости.
2.Общий анализ крови.
3.Биохимический анализ крови (билирубин, креатинин).
4.Общий анализ мочи.
5.Групповая принадлежность +Rh фактор + анти Rh-AT.
6.RW, Hbs-АГ, ВИЧ.
7.ЭКГ.
8.Флюрография грудной клетки.
План лечения
1.Необходимо проведение срочной операции «грыжесечение» с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Анализ мочи:
Цвет – жёлтый;
Прозрачность – полная;
Плотность – 1015
Реакция – кислая;
Белок – ABS;
Глю – abs;
Кетоновые тела – abs;
Эпителий – 3-5 в поле зрения;
Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;
Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.;

Общий анализ крови:
Hb – 130,0
Эр – 5,6
Цветовой показатель – 0,9
Тр – 180,0
Leu – 14,7

Анализ крови на Групповую и резус принадлежность
Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены.

17.12.2013г. Операция «грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки».

Лечение.
1.Перевязка области послеоперационной раны.
2.Баралгин 5,0 мг., в/м при болях.
3.При появлении признаков воспаления назначить антибиотики широкого спектра действия.

История болезни по общей хирургии

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.

ГОУ ВПО УГМА

ПРОГНОЗ

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Заключения осмотра специалистами

Инструментальные исследования

Лабораторные исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (STATUS LOCALIS)

На первые сутки: В пупочной области расположена линейная послеоперационная рана. Длинна – 7 см, ширина – 3мм. Отек выражен незначительно, отделяемого нет, умеренная гиперемия, умеренная болезненность.

4. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :

1. Общий анализ крови.

Эритроциты 5,62*10^12/л
Гемоглобин 161 г/л
Цветовой показатель 0.86
Тромбоциты 265*10^9/л
Лейкоциты 8,6*10^9/л
Эозинофилы 6%
Нейтрофилы с/я 60%
Лимфоциты 27%
Моноциты 7%
Гематокрит 49,5%

2. Общий анализ мочи

Цвет Желтый
Прозрачность Прозрачная
Белок Отсутствует
Сахар Отсутствует
Реакция Кислая
Слизь +
Лейкоциты 2-4 в поле зрения
Плотность
Эпителий 1-3
Эритроциты

3. Биохимический анализ крови.

Общий билирубин 12,5 мкмоль/л
Прямой билирубин 2,9 мкмоль/л
АЛТ 23 Ед/л
АСТ 24 Ед/л
Холестерин 6,0 ммоль/л
Альфа-амилаза 128 Ед/л
Общий белок 79,5 г/л
Сахар 5,53 моль/л
Мочевина 5,9 моль/л

4. 30.01.13 HbsAg не выявлен

1. 30.01.13 Результат ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 68. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса. Умеренные изменения в миокарде

2. 30.01.13 Флюорография грудной клетки без патологии

1.02.13 Осмотр Дерматовенеролога:

Жалобы на образования в областе спины и предплечий, сохраняющиеся в течение нескольких лет. Диагноз: Сенильные кератомы. Рекомендовано: Не травмировать, наблюдение у дерматолога, онколога, повторная явка через 6 мес.

а) Основной диагноз: Пупочная грыжа.

б) Сопуствующие заболевания:

1)Гипертоническая болезнь I ст.

7. ДНЕВНИК КУРАЦИИ.

Состояние больного удовлетворительное, ночь спал хорошо. Температура тела 36,4 Жалуется на вздутие живота и запор. Кожные покровы физиологического цвета, слизистые розовые, блестящие чистые, на языке бело-желтый налет. ЧСС 72, пульс ритмичный, наполненный, напряженный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Акцент II тона над аортой. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД 22. Живот при поверхностной пальпации мягкий, отмечается умеренная болезненность в месте операционной раны- в околопупочной области. Выслушивается умеренная перистальтика, стул отсутсвует. Перевязка. Состояние послеоперационной раны: отек выражен незначительно, болезненность умеренная, отделяемого из раны нет. В настоящее время получает анальгин, димедрол, феназепам.

Прогноз для восстановления работоспособности: пациент достиг пенсионного возраста, поэтому вопрос востановления трудоспособности рассматриваться не может.

Прогноз для выздоровления: учитывая удовлетворительное состояние больного на первый день после операции, отсутстивие осложнений, прогноз благоприятный

Прогноз для жизни благоприятный

Зав. Кафедрой: Ходаков В.В.

Диагноз: пупочная грыжа.

Дата курации: 7.02.13

Выполнил: студент ОЛД-319

Преподаватель: Ранцев М.А.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 10324 – | 7631 – или читать все.

95.47.253.202 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector