Реактивный артрит история болезни по педиатрии

Реактивный артрит у детей

Характеристика жалоб пациента при поступлении в стационар больницы (отечность и боли в коленном суставе при ходьбе). Клиническое обследование больного, анализ симптомов, постановка и обоснование диагноза. Рекомендованное лечение при реактивном артрите.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 22.04.2015
Размер файла 15,0 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ, НАУКИ И СПОРТА УКРАИНЫ

Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ У ДЕТЕЙ

1. Жалобы пациента при поступлении

реактивный артрит коленный сустав

Жалобы на боли в правом коленном суставе, ребенок при ходьбе прихрамывает, слабость, головокружение, сниженный аппетит, отечность в области сустава.

Болеет с 05.03.2012 года. Появились боли в правом коленном суставе на фоне повышения температуры до фебрильных цифр. Сустав был увеличен в размере, горячий при пальпации.

Осмотрен хирургом в местной ЦРБ. Лечился в кардео-ревматологическом отделения г. Запорожья, где выставлен диагноз реактивный артрит коленного сустава вирусной этиологии. Получал местно мазь НПВС, противовирусные препараты длительно, но состояние не улучшалось. На этом фоне стал чаще болеть простудными заболеваниями. При простудных заболевания проявления артрита обострялись. В ноябре 2013 г. обследован в ИОЗДП НАМН Украины, выставлен диагноз реактивного артрита т/б сустава, назначена а/б терапия и противовоспалительная. Состояние улучшилось. Контрольно обследован в марте 2014 г. ИОЗДП, отмечена положительная динамика. Отменена противовоспалительная терапия. Настоящее обострение после перенесенной ветряной оспы.

Второй ребенок в семье, беременность протекала на фоне многоводия, отечности. Роды на фоне слабости родовой деятельности. Родился с весом 3100 г. Рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. Травм и операций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, ОРЗ, скарлатина. Алергоанамнез не отягощен. Наследственность отягощена по остеоартрозу, СД 2 тип, онкопатологии по линии отца.

На диспансерном учете не состоит, контакта с инфецированными туберкулезом не было. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное и полноценное. Заработок родителей стабильный, средний доход. Ребенок проживает в комнате вместе со старшим на 2 года братом, кровать отдельная имеется.

2. Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное, ребенок активный, подвижный. Самочувствие – удовлетворительное. Сознание ясное, выражение лица живое, осмысленное.

Телосложение нормостеническое. Рост 122 см, вес 20 кг. Реакция на осмотр адекватная. Интерес к игрушкам. Цвет кожи бледно-розовый, под глазами синяки, кожа сухая. Пигментация, сосудистый рисунок отсутствует. Толщина подкожно-жирового слоя недостаточная.

Отек коленного сустава и стопы, легкое покраснение в области правого коленного сустава. Мышечная система развита слабо. Осанка ровная. Голова круглая, волосяной покров равномерный. Носовое дыхание свободное, тип дыхания брюшной. При пальпации грудной клетки болевые ощущения отсутствуют. Тоны сердца отчетливые, правильного ритма. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена.

3. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (жалобы на боль в коленном суставе, отечность сустава, небольшую скованность при движениях), данных анамнеза (Болен более 1,5 – 2 лет, когда впервые появились боли в коленном суставе. Еще через полгода появилась отечность коленного сустава и утренняя скованность. Ограничение активных и пассивных движений в коленном и голеностопном суставах. Коленный сустав сгибается на 105 градусов, а разгибается на 150 градусов. Отмечается припухлость, амиотрофия при пальпации. Границы сердца расширены). Можно поставить предварительный диагноз: Реактивный артрит правого коленного сустава.

Исходя из предполагаемого диагноза и удовлетворительного состояния больного необходимо провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:

История болезни – Педиатрия (ревматоидный моноартрит) (стр. 1 из 3)

Кафедра факультетской педиатрии.

Зав. кафедрой Чупрова А.В.

История болезни

Диагноз клинический:ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Сопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, декомпенсированная форма,

Фолликулярная ангина, стоматит.

Куратор: Короткова Е.В.

Новосибирск – 1998 г.

Дата рождения: 18.10.1990.

Организован: Учится в школе, 1-й класс.

Кем направлен: областной поликлиникой

Дата поступления:07.05.98 г.

Ds направления: Ревматоидный артрит, суставная форма.

Ds поступления: Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.

Ds клинический:ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Жалобы

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.

Часто болел респираторными заболеваниями.

Всю зиму ежемесячно болел простудными заболеваниями. Последний раз перенес грипп в конце февраля с 5.03 пошел в школу,

30.03 обратился к врачу с жалобами на отек и боли, ограничение движений в левом коленном суставе (хромал). Накануне была травма сустава (ушиб). 6.04 был госпитализирован в УРБ, так как отек сустава и болезненность сохранялись. Там была назначена противовоспалительная терапия. В течение 10 дней наступило некоторое улучшение, мальчика выписали домой, лечение было прервано. Затем вновь появились боли в суставе, затруднено сгибание. 07.05 поступил в областную больницу для планового

Родился вторым ребенком от второй беременности. В декретный отпуск пошла с 6 месяцев. Режим соблюдала, питалась нормально. Роды, без осложнений. Закричал сразу, крик громкий, сильный. Масса при рождении 4250 гр. К груди приложили через 12 часов.Кормление естественное до 1 года. Пуповинный остаток отпал на 2 сутки. Выписан на 7 день. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Стал держать голову в 2 месяца, в 4,5 месяцев стал стоять с поддержкой, в 6,5 – ползать, в 7,5 – самостоятельно сидеть, в 10 – самостоятельно стоять, в 11 – ходить. В течение 1-го года находился на естественном вскармливании, сосал активно. С 2 мес. получал яблочный сок (по каплям). С 4 мес. получал 5% манную, в 5 мес. яичный желток (1/2), в 7 мес. мясной фарш, мясной бульон в 12 мес. – котлету. Прикорм переносил хорошо, время отнятия от груди – 12 месяцев Питание ребенка к настоящему времени адекватное.

Привит по возрасту, реакция на прививки адекватная. Лекарственные средства переносит хорошо, переливаний крови не было.

Аллергический анамнез спокоен.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.

Статус при поступлении:

Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.

Состояние кожных покровов: без патологических изменений, повышенная потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.

Дыхательная система: грудная клетка без патологических изменений, аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной нормы.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.

Читать еще:  Межреберная невралгия что делать при боли

Пищеварительная система: Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.

Мочеполовая система: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Костно-суставная система: при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении. Мышечная система развита по возрасту.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый) отрицательны, ригидности затылочных мышц нет.

КОЖА: бледная, без патологических элементов, волосяной покров выражен умеренно, ногти ровные. Расширена венозная сеть нижней конечности. Температура кожи нормальная. Влажность несколько повышена. Кожа эластичная. Симптомы щипка, жгута и молоточка – отрицательные. Дермографизм смешанный. Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин. Видимые слизистые розовые, влажные.

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА: выражена достаточно, распределена равномерно. При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на животе – 1,0 см, на груди 0,5 см, под лопатками 0,5 см, на задне-медиальной поверхности плеча – 0,5 см, на задне-медиальной поверхности бедра – 1 см., в области щек – 1,0. Пальпаторно – уплотнение и отечность отсутствуют. Тургор тканей хороший.

Мышечная система развита достаточно, симметрично, мышечный рельеф выражен. Тонус мышц умеренный, сила достаточная. Голова округлой формы, лицо симметричное, прикус без патологии, зубы стоят тесно без промежутков.

При осмотре костной системы грубых деформаций не выявлено. Грудная клетка конической формы, форма, подвижность и величина суставов не изменены. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Осанка правильная (треугольники талии симметричны, плечи на одном уровне, углы лопаток на одном уровне, кончики пальцев достают до бедра на одном уровне). Тип конституции – астенический.

Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размеры 0,5Х1 см, безболезненные. Шейные лимфатические узлы. Шейные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции, размер 0,3Х0,5см, безболезненные. Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные.

Остальные группы лимфатических узлов ( затылочные, в области сосцевидного отростка, подбородочные, тонзилярные, заднешейные, над – и подключичные, торакальные, локтевые, подколенные) не пальпируются.

Перкуторно размеры селезенки – 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

Голос чистый, дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД 20 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная клетка участвует в акте дыхания нормально, движения симметричные. Отношение пульса к дыханию 3:1. Миндалины не увеличены, выступают за передние дужки, несколько гиперемированы. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное с обеих сторон, без особенностей.

Дыхание ровное, ритмичное. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочных полей и на симметричных участках легких определяется легочной звук.

Топографическая перкуссия легких:

Нижняя граница правого легкого – по среднеключичной линии – 6 ребро

по средней подмышечной линии – 8 ребро

по лопаточной линии – 9 ребро

по паравертебральной – на уровне остистого

отростка 11 грудного позвонка

Нижняя граница левого легкого – по среднеключичной линии –

по средней подмышечной линии – 8 ребро

по лопаточной линии – 10 ребро

по паравертебральной линии – на уровне

остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота выстояния верхушек легких сзадм на уровне оститстого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 4 см. Подвижность нижнего края обоих легких по лопаточной линии – 6 см. Симптомы Аркавина, Кораньи, чаши Философова – отрицательные.

Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов и других патологических шумов не выслушивается. Дыхание над областью трахеи и бифуркации не изменено, чистое, побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония проводится с двух сторон одинаково, не изменена.

При осмотре область сердца визуально и пальпаторно не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (локализованный), достаточной силы и высоты, ритмичный, нерезистентный. Сердечный горб отсутствует. Систолических втяжений не выявляется. Видимой пульсации сосудов не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке отрицательный.

Пальпация: Пульс определяется на височных, сонных, лучевых, бедренных артериях, а так же на a. dorsalis pedis. Пульс на лучевой артерии симметричный, синхронный, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, напряжение и наполнение достаточное, синхронный с сокращением сердца.

Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Границы относительной сердечной тупости:

левая – по среднеключичной линии,

правая – по правому краю грудины,

верхняя – по верхнему краю 3-го ребра.

Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке и в точке Боткина приглушен.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя – третье межреберье.

Левая – по среднеключичной линии.

Правая – по левому краю грудины.

Поперечник сердца – 9 см.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Лечение суставов

Сайт про суставы

История болезни по педиатрии реактивный артрит

Дата рождения: 18.10.1990.

Организован: Учится в школе, 1-й класс.

Кем направлен: областной поликлиникой

Дата поступления:07.05.98 г.

Ds направления: Ревматоидный артрит, суставная форма.

Ds поступления: Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.

Dsклинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.

Часто болел респираторными заболеваниями.

Всю зиму ежемесячно болел простудными заболеваниями. Последний раз перенес грипп в конце февраля с 5.03 пошел в школу,30.03 обратился к врачу с жалобами на отек и боли, ограничение движений в левом коленном суставе (хромал). Накануне была травма сустава (ушиб). 6.04 был госпитализирован в УРБ, так как отек сустава и болезненность сохранялись. Там была назначена противовоспалительная терапия. В течение 10 дней наступило некоторое улучшение, мальчика выписали домой, лечение было прервано. Затем вновь появились боли в суставе, затруднено сгибание. 07.05 поступил в областную больницу для планового обследования.

Родился вторым ребенком от второй беременности. В декретный отпуск пошла с 6 месяцев. Режим соблюдала, питалась нормально. Роды, без осложнений. Закричал сразу, крик громкий, сильный. Масса при рождении 4250 гр. К груди приложили через 12 часов.Кормление естественное до 1 года. Пуповинный остаток отпал на 2 сутки. Выписан на 7 день. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Стал держать голову в 2 месяца, в 4,5 месяцев стал стоять с поддержкой, в 6,5 – ползать, в 7,5 – самостоятельно сидеть, в 10 – самостоятельно стоять, в 11 – ходить. В течение 1-го года находился на естественном вскармливании, сосал активно. С 2 мес. получал яблочный сок (по каплям). С 4 мес. получал 5% манную, в 5 мес. яичный желток (1/2), в 7 мес. мясной фарш, мясной бульон в 12 мес. — котлету. Прикорм переносил хорошо, время отнятия от груди – 12 месяцев Питание ребенка к настоящему времени адекватное.

Читать еще:  Боли в суставах рук и ног причины

Привит по возрасту, реакция на прививки адекватная. Лекарственные средства переносит хорошо, переливаний крови не было.

Аллергический анамнез спокоен.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.

Статус при поступлении:

Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.

Состояние кожных покровов: без патологических изменений, повышенная потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.

Дыхательная система: грудная клетка без патологических изменений, аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной нормы.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.

Пищеварительная система: Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.

Мочеполовая система: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Костно-суставная система: при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении. Мышечная система развита по возрасту.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый) отрицательны, ригидности затылочных мышц нет.

КОЖА: бледная, без патологических элементов, волосяной покров выражен умеренно, ногти ровные. Расширена венозная сеть нижней конечности. Температура кожи нормальная. Влажность несколько повышена. Кожа эластичная. Симптомы щипка, жгута и молоточка — отрицательные. Дермографизм смешанный. Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин. Видимые слизистые розовые, влажные.

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА: выражена достаточно, распределена равномерно. При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на животе — 1,0 см, на груди 0,5 см, под лопатками 0,5 см, на задне-медиальной поверхности плеча — 0,5 см, на задне-медиальной поверхности бедра — 1 см., в области щек — 1,0. Пальпаторно — уплотнение и отечность отсутствуют. Тургор тканей хороший.

Мышечная система развита достаточно, симметрично, мышечный рельеф выражен. Тонус мышц умеренный, сила достаточная. Голова округлой формы, лицо симметричное, прикус без патологии, зубы стоят тесно без промежутков.

При осмотре костной системы грубых деформаций не выявлено. Грудная клетка конической формы, форма, подвижность и величина суставов не изменены. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Осанка правильная (треугольники талии симметричны, плечи на одном уровне, углы лопаток на одном уровне, кончики пальцев достают до бедра на одном уровне). Тип конституции — астенический.

Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размеры 0,5Х1 см, безболезненные. Шейные лимфатические узлы. Шейные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции, размер 0,3Х0,5см, безболезненные. Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные.

Остальные группы лимфатических узлов ( затылочные, в области сосцевидного отростка, подбородочные, тонзилярные, заднешейные, над — и подключичные, торакальные, локтевые, подколенные) не пальпируются.

Перкуторно размеры селезенки — 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

Голос чистый, дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД 20 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная клетка участвует в акте дыхания нормально, движения симметричные. Отношение пульса к дыханию 3:1. Миндалины не увеличены, выступают за передние дужки, несколько гиперемированы. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное с обеих сторон, без особенностей.

Дыхание ровное, ритмичное. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочных полей и на симметричных участках легких определяется легочной звук.

Истории болезни по педиатрии реактивный артрит

Õàðàêòåðèñòèêà æàëîá ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð áîëüíèöû (îòå÷íîñòü è áîëè â êîëåííîì ñóñòàâå ïðè õîäüáå). Êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî, àíàëèç ñèìïòîìîâ, ïîñòàíîâêà è îáîñíîâàíèå äèàãíîçà. Ðåêîìåíäîâàííîå ëå÷åíèå ïðè ðåàêòèâíîì àðòðèòå.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà //allbest.ru

ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß, ÍÀÓÊÈ È ÑÏÎÐÒÀ ÓÊÐÀÈÍÛ

Õàðüêîâñêèé íàöèîíàëüíûé óíèâåðñèòåò èì. Â.Í. Êàðàçèíà

ÐÅÀÊÒÈÂÍÛÉ ÀÐÒÐÈÒ Ó ÄÅÒÅÉ

1. Æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè

ðåàêòèâíûé àðòðèò êîëåííûé ñóñòàâ

Æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì êîëåííîì ñóñòàâå, ðåáåíîê ïðè õîäüáå ïðèõðàìûâàåò, ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñíèæåííûé àïïåòèò, îòå÷íîñòü â îáëàñòè ñóñòàâà.

Áîëååò ñ 05.03.2012 ãîäà. Ïîÿâèëèñü áîëè â ïðàâîì êîëåííîì ñóñòàâå íà ôîíå ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû äî ôåáðèëüíûõ öèôð. Ñóñòàâ áûë óâåëè÷åí â ðàçìåðå, ãîðÿ÷èé ïðè ïàëüïàöèè.

Îñìîòðåí õèðóðãîì â ìåñòíîé ÖÐÁ. Ëå÷èëñÿ â êàðäåî-ðåâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèÿ ã. Çàïîðîæüÿ, ãäå âûñòàâëåí äèàãíîç ðåàêòèâíûé àðòðèò êîëåííîãî ñóñòàâà âèðóñíîé ýòèîëîãèè. Ïîëó÷àë ìåñòíî ìàçü ÍÏÂÑ, ïðîòèâîâèðóñíûå ïðåïàðàòû äëèòåëüíî, íî ñîñòîÿíèå íå óëó÷øàëîñü. Íà ýòîì ôîíå ñòàë ÷àùå áîëåòü ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè. Ïðè ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèÿ ïðîÿâëåíèÿ àðòðèòà îáîñòðÿëèñü.  íîÿáðå 2013 ã. îáñëåäîâàí â ÈÎÇÄÏ ÍÀÌÍ Óêðàèíû, âûñòàâëåí äèàãíîç ðåàêòèâíîãî àðòðèòà ò/á ñóñòàâà, íàçíà÷åíà à/á òåðàïèÿ è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ. Ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü. Êîíòðîëüíî îáñëåäîâàí â ìàðòå 2014 ã. ÈÎÇÄÏ, îòìå÷åíà ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà. Îòìåíåíà ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ. Íàñòîÿùåå îáîñòðåíèå ïîñëå ïåðåíåñåííîé âåòðÿíîé îñïû.

Âòîðîé ðåáåíîê â ñåìüå, áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà íà ôîíå ìíîãîâîäèÿ, îòå÷íîñòè. Ðîäû íà ôîíå ñëàáîñòè ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè. Ðîäèëñÿ ñ âåñîì 3100 ã. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ â ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè. Òðàâì è îïåðàöèé íå áûëî. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÷àñòûå ÎÐÂÈ, ÎÐÇ, ñêàðëàòèíà. Àëåðãîàíàìíåç íå îòÿãîùåí. Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà ïî îñòåîàðòðîçó, ÑÄ 2 òèï, îíêîïàòîëîãèè ïî ëèíèè îòöà.

Íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå íå ñîñòîèò, êîíòàêòà ñ èíôåöèðîâàííûìè òóáåðêóëåçîì íå áûëî. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå è ïîëíîöåííîå. Çàðàáîòîê ðîäèòåëåé ñòàáèëüíûé, ñðåäíèé äîõîä. Ðåáåíîê ïðîæèâàåò â êîìíàòå âìåñòå ñî ñòàðøèì íà 2 ãîäà áðàòîì, êðîâàòü îòäåëüíàÿ èìååòñÿ.

2. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ðåáåíîê àêòèâíûé, ïîäâèæíûé. Ñàìî÷óâñòâèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà æèâîå, îñìûñëåííîå.

Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 122 ñì, âåñ 20 êã. Ðåàêöèÿ íà îñìîòð àäåêâàòíàÿ. Èíòåðåñ ê èãðóøêàì. Öâåò êîæè áëåäíî-ðîçîâûé, ïîä ãëàçàìè ñèíÿêè, êîæà ñóõàÿ. Ïèãìåíòàöèÿ, ñîñóäèñòûé ðèñóíîê îòñóòñòâóåò. Òîëùèíà ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ íåäîñòàòî÷íàÿ.

Îòåê êîëåííîãî ñóñòàâà è ñòîïû, ëåãêîå ïîêðàñíåíèå â îáëàñòè ïðàâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ñëàáî. Îñàíêà ðîâíàÿ. Ãîëîâà êðóãëàÿ, âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàâíîìåðíûé. Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå, òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè áîëåâûå îùóùåíèÿ îòñóòñòâóþò. Òîíû ñåðäöà îò÷åòëèâûå, ïðàâèëüíîãî ðèòìà. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà.

Читать еще:  Сколько держат на больничном с остеохондрозом

3. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (æàëîáû íà áîëü â êîëåííîì ñóñòàâå, îòå÷íîñòü ñóñòàâà, íåáîëüøóþ ñêîâàííîñòü ïðè äâèæåíèÿõ), äàííûõ àíàìíåçà (Áîëåí áîëåå 1,5 — 2 ëåò, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü áîëè â êîëåííîì ñóñòàâå. Åùå ÷åðåç ïîëãîäà ïîÿâèëàñü îòå÷íîñòü êîëåííîãî ñóñòàâà è óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü. Îãðàíè÷åíèå àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â êîëåííîì è ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâàõ. Êîëåííûé ñóñòàâ ñãèáàåòñÿ íà 105 ãðàäóñîâ, à ðàçãèáàåòñÿ íà 150 ãðàäóñîâ. Îòìå÷àåòñÿ ïðèïóõëîñòü, àìèîòðîôèÿ ïðè ïàëüïàöèè. Ãðàíèöû ñåðäöà ðàñøèðåíû). Ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ðåàêòèâíûé àðòðèò ïðàâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

Èñõîäÿ èç ïðåäïîëàãàåìîãî äèàãíîçà è óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ñëåäóþùèå ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:

Лечение суставов

Сайт про суставы

История болезни по педиатрии реактивный артрит

Дата рождения: 18.10.1990.

Организован: Учится в школе, 1-й класс.

Кем направлен: областной поликлиникой

Дата поступления:07.05.98 г.

Ds направления: Ревматоидный артрит, суставная форма.

Ds поступления: Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.

Dsклинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.

Часто болел респираторными заболеваниями.

Всю зиму ежемесячно болел простудными заболеваниями. Последний раз перенес грипп в конце февраля с 5.03 пошел в школу,30.03 обратился к врачу с жалобами на отек и боли, ограничение движений в левом коленном суставе (хромал). Накануне была травма сустава (ушиб). 6.04 был госпитализирован в УРБ, так как отек сустава и болезненность сохранялись. Там была назначена противовоспалительная терапия. В течение 10 дней наступило некоторое улучшение, мальчика выписали домой, лечение было прервано. Затем вновь появились боли в суставе, затруднено сгибание. 07.05 поступил в областную больницу для планового обследования.

Родился вторым ребенком от второй беременности. В декретный отпуск пошла с 6 месяцев. Режим соблюдала, питалась нормально. Роды, без осложнений. Закричал сразу, крик громкий, сильный. Масса при рождении 4250 гр. К груди приложили через 12 часов.Кормление естественное до 1 года. Пуповинный остаток отпал на 2 сутки. Выписан на 7 день. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Стал держать голову в 2 месяца, в 4,5 месяцев стал стоять с поддержкой, в 6,5 – ползать, в 7,5 – самостоятельно сидеть, в 10 – самостоятельно стоять, в 11 – ходить. В течение 1-го года находился на естественном вскармливании, сосал активно. С 2 мес. получал яблочный сок (по каплям). С 4 мес. получал 5% манную, в 5 мес. яичный желток (1/2), в 7 мес. мясной фарш, мясной бульон в 12 мес. — котлету. Прикорм переносил хорошо, время отнятия от груди – 12 месяцев Питание ребенка к настоящему времени адекватное.

Привит по возрасту, реакция на прививки адекватная. Лекарственные средства переносит хорошо, переливаний крови не было.

Аллергический анамнез спокоен.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.

Статус при поступлении:

Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.

Состояние кожных покровов: без патологических изменений, повышенная потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.

Дыхательная система: грудная клетка без патологических изменений, аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной нормы.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.

Пищеварительная система: Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.

Мочеполовая система: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Костно-суставная система: при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении. Мышечная система развита по возрасту.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый) отрицательны, ригидности затылочных мышц нет.

КОЖА: бледная, без патологических элементов, волосяной покров выражен умеренно, ногти ровные. Расширена венозная сеть нижней конечности. Температура кожи нормальная. Влажность несколько повышена. Кожа эластичная. Симптомы щипка, жгута и молоточка — отрицательные. Дермографизм смешанный. Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин. Видимые слизистые розовые, влажные.

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА: выражена достаточно, распределена равномерно. При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на животе — 1,0 см, на груди 0,5 см, под лопатками 0,5 см, на задне-медиальной поверхности плеча — 0,5 см, на задне-медиальной поверхности бедра — 1 см., в области щек — 1,0. Пальпаторно — уплотнение и отечность отсутствуют. Тургор тканей хороший.

Мышечная система развита достаточно, симметрично, мышечный рельеф выражен. Тонус мышц умеренный, сила достаточная. Голова округлой формы, лицо симметричное, прикус без патологии, зубы стоят тесно без промежутков.

При осмотре костной системы грубых деформаций не выявлено. Грудная клетка конической формы, форма, подвижность и величина суставов не изменены. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Осанка правильная (треугольники талии симметричны, плечи на одном уровне, углы лопаток на одном уровне, кончики пальцев достают до бедра на одном уровне). Тип конституции — астенический.

Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размеры 0,5Х1 см, безболезненные. Шейные лимфатические узлы. Шейные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции, размер 0,3Х0,5см, безболезненные. Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные.

Остальные группы лимфатических узлов ( затылочные, в области сосцевидного отростка, подбородочные, тонзилярные, заднешейные, над — и подключичные, торакальные, локтевые, подколенные) не пальпируются.

Перкуторно размеры селезенки — 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

Голос чистый, дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД 20 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная клетка участвует в акте дыхания нормально, движения симметричные. Отношение пульса к дыханию 3:1. Миндалины не увеличены, выступают за передние дужки, несколько гиперемированы. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное с обеих сторон, без особенностей.

Дыхание ровное, ритмичное. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочных полей и на симметричных участках легких определяется легочной звук.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector