Операции при грыжах брюшной стенки

Грыжи передней брюшной стенки

Грыжи передней брюшной стенки — это патологическое состояние, характеризующееся аномальным выпячиванием грыжевого мешка и клетчатки на передней стенке брюшины. Оно происходит через сухожильные пластинки (апоневрозы), сформированные коллагеновыми и эластичными волокнами и проходящие вдоль срединной линии живота. Лечение грыж проводится посредством хирургического вмешательства — герниопластики — с задействованием родных тканей или синтетического трансплантата.

Пройти операцию по удалению грыжи в Москве можно в отделении хирургии нашей многопрофильной клиники. Мы предоставляем платные медицинские услуги с 1989-го года и проводим открытые и эндоскопические операции в соответствии с международными стандартами. Обращаясь к нам, пациент может рассчитывать на сведение к минимуму риска осложнений и применение щадящих методик.

  • Первичная консультация – 2 700
  • Повторная консультация – 1 800

Записаться на прием

Этиология грыж передней брюшной стенки

Грыжи ПБС диагностируют примерно в 10% от всех случаев дефектов. Чаще всего их выявляют у пациентов мужского пола не старше тридцати лет. Инициирующим фактором является слабость сухожилий мышц живота или повышение внутрибрюшного давления вследствие различных факторов.

Виды грыж ПБС исходя из этиологии
Виды грыжи Инициирующие факторы
Врождённые Физиологическая недоразвитость апоневроза, сопровождающаяся его истончением, растяжением, появлением в ней щелей.
Приобретённые
  • Наследственная предрасположенность;
  • Лишний вес;
  • Травматические повреждения в области живота;
  • Послеоперационные рубцы;
  • Воздействие факторов, повышающих внутрибрюшное давление: поднятие тяжестей, сильный кашель, сложные роды, регулярные запоры, сужение мочевыводящего канала, прочее.

Классификация грыж передней брюшной стенки

Виды грыж ПБС исходя из расположения относительно пупка
Виды грыжи Особенности расположения
Надпупочная Находятся выше уровня пупка, диагностируются в 80% случаев.
Околопупочная Находятся в непосредственной близости от пупочного кольца. Выявляют не чаще чем в 1% от всех случаев.
Подпупочная Расположены ниже пупка; на их долю приходится 9% случаев.

Симптоматика грыж передней брюшной стенки

Нередки ситуации, когда грыжа ПБС никак не проявляется и может быть выявлена врачом случайно. Первым и главным клиническим проявлением является выбухание вдоль апоневроза, характеризующееся болезненностью. Она возрастает после принятия пищи, поднятия тяжести, кашля и прочих факторов, провоцирующих повышение внутрибрюшного давления. Болевые ощущения отдают в поясницу, лопаточную и подрёберную области. Они теряют интенсивность и нередко пропадают после того, как давление снижается. Помимо этого, больные отмечают такие неприятные явления, как изжога и тошнота.

Наши врачи

Почему лечение грыжи должно быть своевременным?

Отсутствие адекватного и своевременного лечения грыжи может привести к развитию такого грозного осложнения, как её ущемление. В процессе происходит сдавление её содержимого в грыжевых воротах и развитие соответствующей симптоматики:

  • Резкие боли в области живота, которые быстро усиливаются;
  • Тошнота и рвота;
  • Нарушения стула;
  • Примесь крови в кале;
  • Невозможность вправить грыжу в положении лёжа за счёт лёгкого нажатия.

Лечение грыж передней брюшной стенки в ЦЭЛТ

Перед тем, как приступить к лечению грыжи, наши специалисты проводят комплексную диагностику, позволяющую точно определить, какие анатомические структуры вовлечены в патологический процесс. Для этого помимо физикального осмотра проводят контрастную рентгенографию, гастроскопию, УЗ-исследование, магнитно-резонансную томографию.

Поскольку консервативных методик лечения грыж не существует, хирурги ЦЭЛТ прибегают к оперативному вмешательству. Оно направлено на выделение и вскрытие грыжевого мешка и удаление его части. В процессе обязательно нужно устранить растяжение прямых мышц живота. В зависимости от индивидуальных показаний пациента применяется герниопластика грыжи с задействованием местных тканей или синтетических сетчатых протезов.

Вид герниопластики грыжи Чем отличается?
Натяжная Предусматривает использование собственных тканей: в процессе сшивают листки аноневроза или ушивают дефект специальными швами. Характеризуется высоким риском развития рецидива.
Ненатяжная Направлена на укрепление грыжевых ворот изнутри за счёт использования полипропиленовой сетки, которую вшивают внутрь брюшной полости, либо размещают над апоневрозом, либо устанавливают между его листками. Со временем родные ткани прорастают в клетку, за счёт чего исключается риск выпячивания и рецидива.

В нашей клинике применяются лапароскопические методики, имеющие ряд преимуществ:

  • Минимальная травматичность;
  • Сведение к минимуму болевого эффекта;
  • Минимизация риска развития осложнений;
  • Отличный косметический эффект, исключение швов;
  • Быстрое восстановление.

Пройти полное обследование и начать лечение можно в многофункциональной клинике ЦЭЛТ – последние достижения медицины на страже вашего здоровья.

Операцию по удалению грыжи проводят врачи высшей категории с десятилетиями опыта практической работы. Вы может узнать цену на наши услуги в соответствующей вкладке. Она может меняться, поэтому во избежание недоразумений уточняйте цифры у наших операторов или записавшись на консультацию в Москве: +7 (495) 788-33-88.

Операции при грыжах брюшной стенки.

Принципы операции при грыжах передней брюшной стенки состоят в устранении грыжевого выпячивания и пластическом укреплении слабого места брюшной стенки для предотвращения рецидива грыжи. Укрепление брюшной стенки производят с помощью апоневрозов (апоневротическая пластика), мышц и апоневрозов (мышечно-апоневротическая пластика), мышц и фасций (мышечно-фасциальная пластика).

Оперируют чаще под местным обезболиванием. При больших невправимых и ущемленных грыжах предпочтителен наркоз.

Операция включает в себя следующие этапы: 1) оперативный доступ к грыжевому мешку; 2) рассечение грыжевых ворот; 3) выделение грыжевого мешка; 4) вскрытие мешка и ревизия его содержимого; 5) перевязка и отсечение мешка у его шейки; 6) пластическое закрытие грыжевых ворот.

Грыжесечение при паховых грыжах

Паховые грыжи встречаются значительно чаще других: на их долю приходится 73,4% всех грыж.

Целью операции при паховых грыжах является ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.

Для закрытия грыжевых ворот предложено свыше 100 различных способов, из которых только немногие нашли применение в хирургической практике (способы Жирара, С.И. Спасокукоцкого, А.В. Мартынова, Бассини, М.А. Кимбаровского и др.).

Операции при косых паховых грыжах

Как правило, операции по поводу паховых грыж производят под местной анестезией. Общее обезболивание применяют только у детей и очень нервных больных.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 – 12 см производят на 2 см выше паховой связки (рис. 19). Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают.

Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки и рассекают по желобоватому зонду. Образовавшиеся в результате этого лоскуты апоневроза захватывают зажимами, растягивают в стороны и тупфером отделяют от подлежащих тканей: внутренний лоскут – от m. obliquus internus abdominis, а наружный – от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки. Вдоль семенного канатика осторожно рассекают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию и обнажают грыжевой мешок, а также элементы семенного канатика. Грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей пальцем, обвернутым марлевой салфеткой или тупфером, начиная от дна к шейке, до полного его освобождения. Следует помнить, что грубые манипуляции с семенным канатиком могут вызвать повреждение его элементов, что приводит к отеку яичка; в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреждения необходимо сместить кнаружи. Выделенный грыжевой мешок у дна захватывают двумя пинцетами и осторожно, избегая повреждения содержимого, вскрывают.

Рис. 19. Оперативный доступ к грыжевому мешку при паховой грыже.

При наличии спаек между стенкой мешка, и грыжевым содержимым (сальник, кишка) их разъединяют, а содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. После этого стенку мешка рассекают по длине до шейки. Шейку грыжевого мешка как можно проксимальнее прошивают под контролем зрения, и концы нитей завязывают вначале на одной, а затем на другой стороне. Во время прошивания шейки и завязывания лигатур грыжевой мешок следует хорошо подтянуть, чтобы не захватить в шов стенку кишечной петли или сальник. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают. Убедившись, что нет кровотечения из культи грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассеченную fascia cremasterica накладывают несколько узловых кетгутовых швов. На этом заканчивается первый этап операции грыжесечения (рис.20).

Затем приступают к пластике пахового канала. При этом наиболее часто применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского, Боброва.

Рис. 20. Этапы грыжесечения при паховой грыже. а – рассечение грыжевых ворот; б – выделение грыжевого мешка; в – вскрытие грыжевого мешка; г – ревизия содержимого грыжевого мешка; д – погружение содержимого в брюшную полость с прошиванием шейки; е – отсечение грыжевого мешка.

Способ Жирара (Girard). Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика.

После обработки и отсечения грыжевого мешка оттягивают в стороны лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают узловыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке поверх семенного канатика. При этом необходимо избегать захватывания в лигатуру подвздошно-пахового нерва, так как ущемление его ведет к развитию тягостных и длительных болей, иррадиирующих в пах. Сначала шелковой нитью прошивают край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем паховую связку (рис. 21). Для предупреждения повреждения брюшины и органов брюшной полости в момент прошивания мышц под них подводят палец или шпатель. Во избежание повреждения бедренных сосудов паховую связку не следует прокалывать слишком глубоко, для этого лучше пользоваться иглами небольшого диаметра. Всего накладывают 5 – 7 швов, которые затем поочередно завязывают. После этого на всем протяжении разреза узловыми швами подшивают внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлен ли семенной канатик. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы пальто) и подшивают рядом узловых швов к последнему. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Рис. 21. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару. а – подшивание краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; б – подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; в – создание дубликатуры апоневроза; г – схема.

В результате произведенной пластики пахового канала создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы, который препятствует выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи.

После пластики пахового канала на подкожную клетчатку (если она хорошо развита) накладывают несколько кетгутовых швов. Кожу зашивают рядом узловых швов.

Недостаток метода – возможное разволокнение паховой связки и недостаточная прочность первого ряда швов, а также отсутствие прочного рубца вследствие сшивания разнородных тканей.

Способ С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего (рис. 22).

Рис. 22. Пластика передней стенки пахового канала по способу Спасокукоцкого.

Недостаток метода – возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления ее между апоневрозами и паховой связкой, что ухудшает процессы заживления.

Способ Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. Наложив 4 – 5 таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой. Поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза (рис. 23).

Способ А.В. Мартынова. Исходя из того, что прочное сращение наступает между однородными тканями, А.В. Мартынов предложил использовать для укрепления передней стенки пахового канала только апоневроз наружной косой мышцы живота.

Способ его сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке, затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.

Рис. 23. Пластика передней стенки пахового канала. а – по Кимбаровскому; б – по Мартынову.

Операции при грыжах брюшной стенки

Книга представляет собой руководство по хирургии грыж передней брюшной стенки, рассчитанное на широкий круг практических врачей, главным образом молодых хирургов, приступающих к самостоятельной деятельности. Много места отведено хирургической анатомии грыж брюшной стенки, а также подробно изложены показания к операции при различных видах грыж, причем особое внимание уделяется деталям хирургической техники, профилактике осложнений, а также хирургической тактике при ущемленных грыжах брюшной стенки. Операции основных видов грыж иллюстрированы оригинальными рисунками, выполненными по зарисовкам с натуры, что облегчит молодому хирургу овладение техникой наиболее распространенных способов операций.

МОЛОДОЙ СМЕНЕ ХИРУРГОВ ПОСВЯЩАЮТ СВОЙ ТРУД АВТОРЫ

Книга: Хирургия грыж брюшной стенки

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ

В связи с величиной грыжевого выпячивания и соответственными анатомическими изменениями белой линии оперативные методы и объем их будут меняться в сторону большей или меньшей сложности, чтобы в случае необходимости обеспечить различными конструктивными способами сохранение основных функций брюшного пресса и способствовать наилучшим отдаленным результатам.

Грыжи белой линии на всех участках ее можно разделить на три группы: первая — грыжи белой линии, малые по размерам, а также предбрюшинные липомы, при которых показана операция; вторая — грыжи больших размеров без диастаза прямых мышц живота; третья — грыжи белой линии с определяющимся диастазом прямых мышц живота. Дополнительно к этим группам можно выделить и множественные грыжи белой линии. Обезболивание проводится по А. В. Вишневскому. По намеченной линии разреза производится инъекция новокаина для образования «дермального желвака», вслед за которым идет пропитывание подкожной клетчатки. Пройдя разрезом через жировую клетчатку до апоневроза, дальнейшую препаровку необходимо производить только после введения раствора новокаина под апоневроз (переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота). Дополнительно вводится раствор новокаина выше и ниже грыжевых ворот, который охватывает шейку грыжевого мешка и продвигается дальше в предбрюшинную клетчатку.

При малых грыжах без диастаза прямых мышц операция не является сложной и проходит по обычному плану — послойный разрез, рассечение апоневроза, выделение грыжевого мешка и вскрытие его, перевязка шейки, отсечение мешка, погружение культи под апоневроз и закрытие дефекта с дубликатурой апоневроза. Если диагноз грыжи белой линии во время операции не подтверждается и хирург обнаруживает типичную предбрюшинную липому, вмешательство продолжают так же, как и при грыже белой линии. Необходимо тщательно выделить ножку липомы и, захватив ее двумя пинцетами, рассечь, чтобы убедиться в отсутствии хотя бы и незначительного выпячивания брюшины. Далее перевязывают ножку липомы и после отсечения ее накладывают кетгутовые швы на предбрюшинную клетчатку и шелковые — на края рассеченного апоневроза.

При малых грыжах применяются как продольный (срединный), так и поперечный разрезы. После срединных разрезов по белой линии имеется наклонность к растяжению послеоперационных рубцов под влиянием тяги косых и поперечных мышц, что может в дальнейшем способствовать развитию послеоперационных грыж. Поэтому целесообразнее завершать такие операции дубликатурой апоневроза. При малых грыжах кожный разрез можно провести продольно, а далее — разрез апоневроза поперечно. При множественных грыжах белой линии продольный разрез облегчает одновременный подход к нескольким грыжам (предбрюшинным липомам).

При средних и больших грыжах белой линии поперечный разрез обоснован и анатомически, и физиологически, так как дает возможность более свободно наложить швы без особого натяжения и надежно удвоить брюшную стенку с использованием тканей в области операционного разреза.

После тщательной отсепаровки апоневроза у грыжевых ворот последний рассекают в поперечном направлении. Поперечный разрез также соответствует и длиннику щели в апоневрозе (грыжевым воротам), который чаще бывает также поперечно расположенным. Рассечение апоневроза в стороны удобно провести на подведенном под края разреза желобоватом зонде или зонде Кохера.

Грыжевой мешок захватывают двумя мягкими зажимами и рассекают у дна его. После осмотра полости производят прошивание шейки мешка и перевязку ее у основания. При продольном разрезе наиболее простым и легко выполнимым является принцип операции по К. М. Сапежко, при котором апоневротические пласты (края разреза) накладываются один на другой (как запахиваются полы сюртука). При этом один край рассеченного апоневроза подшивают к брюшной поверхности другого края, после чего второй край (борт) накладывают и подшивают поверх первого, образуя удвоение стенки живота в области грыжевых ворот (сюртучный шов по Сапежко).

Недостатком этого способа, прежде весьма распространенного, является интерпозиция брюшины между двумя листками апоневроза, что в известной степени мешает хорошему срастанию.

В настоящее время сохранен принцип «сюртучного шва» по Сапежко, причем удваивается лишь апоневроз. Лучшие результаты дает закрытие дефекта в поперечном направлении с использованием принципа «сюртучного шва» по Сапежко, что одновременно с Мейо предложил П. И. Дьяконов. На VIII съезде российских хирургов Ф. Ф. Юргин сообщил, что в Басманной больнице (Москва) по этому способу оперировали с 1895 г. Метод поперечного удвоения при грыжах белой линии и пупочных, впервые примененный и разработанный отечественными хирургами, следует называть операцией Дьяконова—Мейо—Сапежко.

При сочетании грыжи белой линии с диастазом прямых мышц заранее обсуждается план операции. При диастазе, выраженном по всей длине белой линии, вопрос о целесообразности одновременной операции грыжи и диастаза решается индивидуально.

Наиболее целесообразным разрезом является срединный как обеспечивающий наилучший подход к диастазу на всем его протяжении. Из наиболее простых можно рекомендовать операцию А. В. Мартынова (см. главу «Диастазы прямых мышц живота»).

Грыжи сухожильных перемычек прямых мышц живота

Сухожильные перемычки располагаются на протяжении прямых мышц в количестве 3—4. Две верхние перемычки расположены выше пупка, третья — на уровне его и четвертая (непостоянная) — ниже пупка. Сухожильные перемычки занимают всю ширину прямой мышцы и сращены с передней стенкой влагалища. По задней же поверхности прямой мышцы сухожильные перемычки отделяются от влагалища мышцы рыхлой соединительной тканью. Грыжевые выпячивания развиваются на участках соединения белой линии с сухожильными перемычками прямой мышцы, располагаясь латеральнее белой линии и пупка.

Л. М. Аминев наблюдал больного с грыжей сухожильной перемычки левой прямой мышцы живота; небольшое выпячивание вправлялось и снова появлялось при натуживании

на расстоянии 5,5 см выше пупка и на 4 см влево от средней линии. При осмотре больного в положении лежа и при активном поднимании головы и плечевого пояса сухожильные перемычки и грыжевые выпячивания хорошо прощупываются.

Клиническая картина грыж сухожильных перемычек сходна с таковой при грыжах белой линии. Операции при грыжах сухожильных перемычек проводятся так же, как и при грыжах белой линии; предпочтителен поперечный разрез.

Оперативное лечение грыж брюшной стенки

Брюшная полость – самая большая «система хранения» организма, в ней находится почти два десятка органов. От внешних воздействий их ограждает брюшная стенка. Сплетённая из мышц и сухожилий, она тонка, но прочна и эластична. Впрочем, и в этой крепости случаются бреши, в которые внутренности начинают сначала «выглядывать», а потом и выпирать наружу. По статистике ВОЗ, 6-7% мужчин и 2,5% женщин нашей планеты являются обладателями грыжи живота – это почти 600 миллионов человек. Не удивительно, что операция по лечению грыжи является весьма частой в хирургии. Такой же частой, как и привычка носить грыжу мимо врача – люди не торопятся избавляться от неё до тех пор, пока она не «вырастет» или не начнет болеть. Но такое отношение к якобы «только косметической проблеме» нередко приводит к трагическому исходу.

Грыжа живота или брюшной стенки – это выпячивание внутреннего органа или его части вместе с растянутой брюшиной через дефект в брюшной стенке под кожу. Визуально грыжа живота выглядит как опухоль с ровными контурами, которая может то появляться, то исчезать (вправляться внутрь). Грыжа живота образуется в слабых местах брюшной стенки (паховые области, пупок, боковые стенки живота, срединная линия живота, послеоперационный рубец).

Грыжа – это «бомба» в животе, которая может “взорваться” в самый неподходящий момент и в самом неподходящем месте – на улице, на даче за городом, в командировке.. Грыжа грозит ущемлением органов, вышедших наружу, что ведёт к их повреждению и даже омертвению. Ущемление крайне опасно для жизни! Но даже если ущемление ещё не возникло, функции органов, находящихся в грыжевом мешке, существенно нарушаются. Появляются боли, вздутие живота, запоры, рези при мочеиспускании и т.д. И, конечно, наличие грыжи приводит к косметическому дефекту, который со временем все больше усугубляется.

  • Симптомы, которые нельзя оставлять без внимания «обладателю» грыжи?

Нельзя оставлять без внимания сам факт наличия грыжи! Категорически не рекомендуется предпринимать попытки вправления грыжи, т.к. есть риск дополнительно повредить «выпавшие» органы.

У взрослых пациентов единственным способом лечения грыж является операция. Она сводится к восстановлению нормального положения «выпавшего» органа, удалению грыжевого мешка и ликвидации патологического отверстия брюшной стенки. И крайне желательно, чтобы лечение было своевременным и плановым, потому что экстренные операции (при ущемлении), увы, далеко не всегда успешны. Например, при ущемлении давностью более суток погибает более 20 % пациентов, даже если хирургические меры были предприняты!

  • Какие виды операций применяют при грыжах?

В настоящее время операции применяются как операции через обычный разрез, так и лапароскопические, т.е. через отдельные проколы брюшной стенки. Выбор методики является индивидуальным. При этом отверстие в брюшной стенке можно укрыть как собственными тканями пациента, так и специальной синтетической сеткой аналогично “заплате”.

При ликвидации грыжевого дефекта брюшной стенки за счет сшивания собственных тканей неизбежно возникает их натяжение. При этом пациент испытывает после операции выраженные боли, должен находиться несколько дней на постельном режиме. При неправильном выборе методики и сильном натяжении тканей возможно расхождение швов с повторным образованием грыжи, иногда ещё больших размеров. При закрытии дефекта сеткой собственные ткани пациента остаются на своём месте, не испытывая натяжения, в результате заживление идёт быстрее и надёжнее, значительно уменьшаются боли, постельный режим не требуется, а риск повторного образования грыжи сведён к минимуму.

  • Правда ли, что сетки для грыж – дорогое «удовольствие»?

В настоящее время российскими производителями налажено производство сеток различных моделей, не уступающих по качеству импортным, что было подтверждено опытом их практического применения в течение нескольких лет. При этом стоимость их в несколько раз ниже, за счёт чего и различие в цене операции с сеткой и без сетки минимально.

  • Как переносит организм вживление инородного тела?

Современная имплантируемая сетка изготовлена из инертного монофиламентного материала, который не воспринимается организмом, как инородный, служит лишь тонким облегчённым каркасом, быстро прорастающим собственными новыми прочными тканями организма, и способным при определённом составе даже частично рассасываться после выполнения своей функции.

Перед операцией необходимо пройти комплекс обследований, которые позволят оценить готовность организма к вмешательству и выявить возможные сопутствующие заболевания. Это необходимо, во-первых, для того, чтобы выявить и скорригировать факторы риска, которые могут осложнить течение послеоперационного периода. Во-вторых, для того, чтобы в случае необходимости провести одновременную коррекцию нескольких заболеваний, требующих хирургического лечения. Например, можно одновременно удалить кисту яичника, желчный пузырь и выполнить грыжесечение.

Перед проведением операции хирург может рекомендовать:

– Принять специальный медицинский препарат, чтобы очистить кишечник, или поставить очистительную клизму.

– За несколько часов до операции воздержаться от еды и питья.

– Прекратить приём некоторых лекарств и добавок.

– Принять душ, используя специальное антибактериальное мыло.

  • Какая анестезия применяется при грыжесечении (герниопластики)?

Операция проводится под эпидуральной (спиномозговой) или местной анестезией. В некоторых случаях может понадобиться применение общей анестезии (наркоза). Способ обезболивания выбирается индивидуально для каждого пациента.

Время проведения операции составляет от 30 минут до 1,5 часов в зависимости от сложности случая.

  • Каковы возможные осложнения грыжесечения (герниопластики)?

Любая операция может сопровождаться нежелательными эффектами и осложнениями. Однако в случае с герниопластикой они нечасты и в большинстве случаев связаны с воспалением операционных швов, возникновением гематом или рецидивом патологии.

Важно: риск возникновения осложнений при срочном проведении герниопластики выше, чем когда операция выполняется в плановом порядке!

  • Как протекает послеоперационный период?

Длительность реабилитации различна в зависимости от варианта лечения. Если операция выполнялась под местной анестезией, то больному разрешается вставать через 2-3 часа; если использовался эпидуральная или общая анестезия (наркоз), то – на следующий день. Что касается госпитализации, то при лапароскопической операции пациент госпитализируется на 2-3 дня, а в случае открытого вмешательства – на 5-8 дней. Швы снимаются, как правило, через 7 дней, продолжительность временной нетрудоспособности может составлять 4-6 недель.

В послеоперационном периоде важно избегать запоров, поэтому может потребоваться корректировка рациона питания. Также на некоторое время необходимо исключить тяжёлые физические нагрузки и принять меры по профилактике гнойных осложнений (ежедневные перевязки с одновременным очищением раны, введение антибактериальных средств, физиотерапевтические процедуры). Более конкретные назначения дает лечащий врач с учётом проведенной операции и особенностей организма.

Операции при ущемленных грыжах передней брюшной стенки

Ущемленные грыжи передней брюшной стенки встречаются у 8-20 % больных с грыжами и составляют 4,2 % от общего количества больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Первое место по частоте занимают ущемленные паховые грыжи (37,2 %), второе место – бедренные грыжи (25,6 %), далее идут пупочные грыжи (17,2 %), послеоперационные вентральные грыжи (14 %), грыжи белой и спигелевой линий (6 %) [90].

Под ущемлением грыжи передней брюшной стенки обычно понимают внезапное сдавление ее содержимого в грыжевых воротах. Однако ущемление возможно и в рубцово-измененной шейке грыжевого мешка при отсутствии сдавления его содержимого в грыжевых воротах или же в рубцовых сращениях при склерозированном многокамерном грыжевом мешке.

В редких случаях может возникнуть пристеночное ущемление кишечной петли или пряди сальника в брюшинном кармане, прикрывающем внутреннее кольцо грыжевых ворот и не выходящем за пределы мышечно-апоневротического слоя. Ущемление такой внутренней грыжи клинически может проявляться лишь признаками кишечной непроходимости при отсутствии ясно видимого грыжевого выпячивания.

Отдельную форму грыж, определяемую особенностями формирования грыжевого мешка, составляют скользящие грыжи. При них часть стенки грыжевого мешка представлена не только листком париетальной брюшины, но и органом, расположенным мезоперитонеально (например, мочевой пузырь, слепая кишка). Такие грыжи могут быть причиной опасных интраоперационных осложнений, обусловленных повреждением полого органа, ошибочно принятого за грыжевой мешок.

В зависимости от происхождения грыжи делятся на врожденные и приобретенные, а среди последних отдельно выделяются травматические и послеоперационные.

Особо следует выделить рецидивные грыжи, возникающие в различных областях брюшной стенки после ранее перенесенных операций по поводу той же грыжи. Эта форма представляет значительную сложность при оперативном вмешательстве по поводу ущемления, так как выраженные рубцовые изменения, нарушающие анатомические взаимоотношения, и обширность дефектов мышечно-апоневротического слоя существенно затрудняют точную анатомическую ориентировку и пластику грыжевых ворот.

В зависимости от степени патологических изменений в ущемленном органе и в области грыжевого выпячивания следует различать следующие формы грыж:

  • ущемленные грыжи с сохранением жизнеспособности ущемленного органа, наблюдающегося при небольших сроках ущемления (менее 2 ч);
  • ущемленные грыжи с необратимыми изменениями ущемленного органа;
  • ущемленные грыжи с флегмоной грыжевого мешка как осложнения местного калового перитонита в этом мешке и перехода воспалительного процесса на окружающие ткани.

По механизму образования различают два принципиально различных типа ущемления грыжи: эластическое и каловое.

  1. Эластическое ущемление возникает при резком повышении внутрибрюшинного давления и внезапном выхождении органов брюшной полости через узкие грыжевые ворота. В результате вышедшие органы не могут самостоятельно вправиться в брюшную полость вследствие узости грыжевых ворот и возникающего спазма окружающих мышц. Сдавление в узком кольце грыжевых ворот приводит к ишемии ущемленных органов и нарушению венозного оттока. Возникающий отек грыжевого содержимого в свою очередь еще более способствует усилению странгуляции. Эластическое ущемление грыжевого мешка характернее для молодых людей.
  2. Каловое ущемление развивается в результате сдавления грыжевого содержимого при резком переполнении приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Постепенно в конечном итоге развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. Для развития этого ущемления большое значение имеет нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики. Для калового ущемления свойственно наличие широких грыжевых ворот, перегибов, скручивания кишки, находящейся в грыжевом мешке, многочисленных сращений и рубцовых изменений грыжевого содержимого. Каловое ущемление протекает более спокойно, чем эластическое. В частности, при каловом ущемлении менее выражен болевой синдром, явления интоксикации развиваются медленнее, позднее возникает некроз ущемленной кишки. Однако исход этих двух видов ущемлений одинаков, поэтому лечебная тактика должна быть единой.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, входящие в грыжевое содержимое. Чаще ущемляется тонкая кишка, реже – толстая или изолированный участок большого сальника. Встречаются ущемления червеобразного отростка, жировых подвесок толстой кишки, меккелева дивертикула, стенки желудка.

Кроме ущемления изолированной петли кишки, встречается и так называемое ретроградное, или W-образное, ущемление. При нем в грыжевом мешке находится парное число кишечных петель (по меньшей мере две), а кишечная петля, находящаяся между ними, свободно расположена в брюшной полости. Кольцо грыжевых ворот сдавливает не только брыжейки петель кишки, попавших в грыжевой мешок, но и брыжейку этой свободной петли. При этом наибольшие патологические изменения развиваются в стенке этой кишечной петли. Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее антеградного, так как основной патологический процесс развивается в свободной брюшной полости, а не в замкнутом грыжевом мешке.

Коварно протекает пристеночное ущемление, или грыжа Рихтера. При этом виде ущемления сдавливается кишка не на всю ширину своего просвета, а частично, обычно на участке, противоположном брыжеечному краю. При таком ущемлении стенка кишки может некротизироваться и перфорировать, не вызывая симптомов механической непроходимости кишечника. Пристеночное ущемление характеризуется сильными болями в области грыжевого выпячивания с быстрым развитием гангрены ущемленного участка кишечной стенки. Это заболевание может сопровождаться развитием частичной кишечной непроходимости.

В клинической практике встречаются такие ситуации, которые принято обозначать как “ложное ущемление”, когда при остром заболевании одного из органов брюшной полости развивается клиника ущемления. Подобная ситуация может возникнуть при скоплении воспалительного экссудата брюшной полости в грыжевом мешке, в результате чего грыжевое выпячивание становится болезненным и трудновправимым. Если в этом случае операция будет ограничена только устранением грыжи и причина перитонита не будет устранена, то больной может погибнуть в результате диагностической ошибки.

Наиболее характерными признаками ущемленной грыжи являются:

  • резкая боль;
  • невправимость грыжи;
  • напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
  • отсутствие передачи кашлевого толчка.

Клиническая картина ущемленной грыжи и тяжесть состояния больного во многом зависят от того, какой орган брюшной полости подвергся ущемлению.

При ущемлении кишечника развиваются явления острой кишечной непроходимости. При этом в случае ущемления тонкой кишки имеются признаки высокой кишечной непроходимости, а в случае ущемления толстой кишки – соответственно признаки низкой кишечной непроходимости. Для тонкокишечной непроходимости характерны резко выраженный болевой синдром, ранняя многократная рвота, не приносящая облегчения, наличие колбовидного вздутия кишки выше места препятствия (симптом Валя), отсутствие выраженного метеоризма. При толстокишечной непроходимости слабее выражены болевой синдром и рвота, но более резко – метеоризм и асимметрия живота. Также характерны атония анального сфинктера и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы).

При ущемлении слепой кишки в скользящей паховой грыже явлений непроходимости не возникает, но вскоре после ущемления наряду с болями появляются ложные позывы к стулу (тенезмы), учащенному мочеиспусканию.

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Необходимо прежде всего учитывать анамнез, при котором у больного удается выявить наличие грыжи.

Диагностика ущемленных грыж при отсутствии непроходимости, когда ущемляются такие органы, как червеобразный отросток, придатки матки, жировые подвески сигмовидной кишки, затруднительна. Особенно трудна диагностика при краевом пристеночном ущемлении кишки во внутреннем отверстии пахового и бедренного каналов. При осмотре грыжевого выпячивания создается впечатление, что содержимое грыжевого мешка вправилось, однако боли в этой области остаются. Попытка насильственного вправления ущемленной грыжи – грубая ошибка.

Рентгенологическое обследование больного с подозрением на острую кишечную непроходимость вследствие ущемления грыжи начинают с обзорной рентгенографии грудной и брюшной полостей и латерографии брюшной полости. На рентгенограммах брюшной полости видны вздутые и растянутые петли кишечника, содержащие газы и жидкость, которые образуют характерные уровни жидкости “чаши Клойбера”, а также задержка контрастного вещества над местом препятствия. На рентгенограммах, выполненных в латеропозиции, может определяться жидкость в латеральных каналах.

При подозрении на ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже иногда бывает необходимо произвести экстренную цистоскопию.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Операции при ущемленных грыжах передней брюшной стенки и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Читать еще:  Какие симптомы при грыже позвоночника
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector